李贊豪 李高團(tuán) 楊延輝

1)河南郟縣婦幼保健院普外科 郟縣 467100; 2)河南郟縣人民醫(yī)院放射科 郟縣 467100; 3)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 洛陽 471003

肝內(nèi)膽管結(jié)石為普外科臨床常見且治療難度較大的一種膽道疾病。常見的臨床表現(xiàn)為急性膽管炎引發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛等，干預(yù)不及時可引起膽管炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肝膿腫、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥[1-2]。肝膽管長期受結(jié)石、炎癥，以及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激還可引發(fā)肝內(nèi)膽管癌[3-4]。膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝切除術(shù)等均為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用干預(yù)措施。本研究通過對74例行手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討膽道鏡下膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-12郟縣婦幼保健院普外科和河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲、CT和MRCP檢查確診。(2)結(jié)石局限于一葉或一段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液疾病和重要臟器功能嚴(yán)重障礙。(2)惡性腫瘤、精神障礙疾病的患者。(3)存在相關(guān)手術(shù)麻醉禁忌證患者。根據(jù)治療方案不同分為2組，各37例。對照組采用肝部分切除術(shù)，觀察組采用膽道鏡下膽管切開取石術(shù)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)右肋緣下斜切口，依次切開進(jìn)入腹腔。觀察組：在Glisson鞘內(nèi)游離、顯露膽總管前壁?？v行切開膽總管前壁，應(yīng)用取石鉗取出膽外管內(nèi)的結(jié)石。膽道鏡經(jīng)膽總管切口處置入后依次對膽總管、肝總管，以及1～3級肝內(nèi)膽管仔細(xì)探查。確定結(jié)石的位置、大小及形狀。根據(jù)結(jié)石的部位、大小、形狀，以及活動度，在膽道鏡監(jiān)視下酌情采用取石鉗、取石網(wǎng)籃取出結(jié)石；對于結(jié)石較大或嵌頓的結(jié)石可應(yīng)用鈥激光(或超聲)碎石聯(lián)合生理鹽水沖洗法取(沖)出結(jié)石。膽道鏡探查確認(rèn)膽總管、肝總管，以及1～3級肝內(nèi)膽管無狹窄和結(jié)石殘留，膽總管下端通暢，經(jīng)膽總管內(nèi)將T管置入后縫合膽總管切口。小網(wǎng)膜孔處置管引流，縫閉切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行T管的管理。對照組：在第一肝門處預(yù)置止血帶。依據(jù)術(shù)前CT、MRI檢查結(jié)果并結(jié)合術(shù)中超聲檢查顯示的肝內(nèi)膽管結(jié)石位置，切斷、結(jié)扎擬切除病變肝葉或肝段周圍的韌帶。酌情實(shí)施半肝切除、肝葉切除或肝段切除。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5]。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動時間、住院時間，以及并發(fā)癥(膽漏、切口感染、膈下感染)發(fā)生率和結(jié)石殘留率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、術(shù)后首次離床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)

2.2并發(fā)癥和結(jié)石殘留情況觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥和結(jié)石殘留情況[n(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管包括毛細(xì)膽管及其逐級匯集成的小葉間膽管、肝段膽管(三級支)、肝葉膽管(二級支)和肝內(nèi)部分的左右肝管(一級支)。結(jié)石多發(fā)生在左外葉和右后葉的肝管與肝總管的匯合部。結(jié)石阻塞導(dǎo)致的膽管梗阻常引發(fā)膽管炎癥；長期的梗阻及反復(fù)膽管感染，可導(dǎo)致肝萎縮、肝纖維化，最終形成肝硬化和門靜脈高壓，嚴(yán)重危及患者的生命安全[6-7]。手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的原則是取凈結(jié)石、有效解除梗阻、維持通暢引流和防止復(fù)發(fā)[8-9]。

肝部分切除包括結(jié)石、感染病灶和狹窄膽管所在的肝段或肝葉切除，不但去除了結(jié)石的發(fā)源地，而且可防止病變肝組織的癌變，應(yīng)用效果確切。但其主要不足是手術(shù)創(chuàng)傷較大，易發(fā)生膽漏、切口感染等并發(fā)癥，且部分患者仍不能完全取出結(jié)石，術(shù)后有一定的結(jié)石殘留率[10]。膽管切開取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最基本的方法。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡沿膽總管向上可達(dá)2級以上的膽管。膽道鏡下不但可切開膽管的狹窄部位，而且可利用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，應(yīng)用鈥激光或超聲碎石聯(lián)合生理鹽水沖洗法取(沖)出結(jié)石。盧文士等[11]研究指出，采用膽道鏡下膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有助于縮短手術(shù)時間、患者術(shù)后下床活動時間和減少術(shù)中出血量。本研究通過對74例行手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討了膽道鏡下膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。結(jié)果顯示，該術(shù)式手術(shù)時間、結(jié)石殘留率等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于實(shí)施肝部分切除術(shù)的患者。與有關(guān)研究[11]的結(jié)果一致。充分表明了膽道鏡下膽管切開取石術(shù)的應(yīng)用效果和安全性。分析其原因在于：(1)利用膽道鏡可全面、清晰觀察肝內(nèi)外膽管內(nèi)結(jié)石的部位、形狀、大小、活動度，以及膽管有無狹窄。(2)通過膽道鏡的操作通道可放置取石網(wǎng)籃、鈥激光光纖、超聲探頭，并依據(jù)監(jiān)視器上清晰放大的圖像實(shí)施取石、碎石，亦可通過膽道鏡的注水通道進(jìn)行沖洗。手術(shù)操作精準(zhǔn)度更高，不但可縮短手術(shù)時間，而且可減少對肝臟的損傷，更有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率、膽道內(nèi)結(jié)石殘留率，和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

行膽道鏡下膽管切開取石術(shù)時應(yīng)注意：(1)術(shù)前需依據(jù)超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查，掌握肝內(nèi)膽管結(jié)石的大小、位置，以及數(shù)量，以避免結(jié)石遺漏。(2)術(shù)者需熟練掌握膽道鏡的操作手法和各種取石、碎石技巧，輕柔操作、耐心細(xì)致，根據(jù)結(jié)石位置調(diào)整取石網(wǎng)籃和膽道鏡角度，確保取凈結(jié)石[12-13]。(3)嚴(yán)格把握膽道鏡下膽管切開取石術(shù)的指征。對于合并肝纖維化、萎縮、出血、膿腫、癌變，以及高位膽管狹窄難以取凈的肝段、肝葉結(jié)石等患者，應(yīng)實(shí)施肝部分切除術(shù)。

綜上所述，膽道鏡下膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率低，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。