王青亮

河南林州市中醫(yī)院胸外科 林州 456550

食管癌屬于上消化道常見的惡性腫瘤之一，其確切病因目前尚不完全清楚，但吸煙和重度飲酒已證明是食管癌的主要致病原因。此外，亞硝胺和某些霉菌及其毒素、不合理飲食習(xí)慣、某些微量元素及維生素缺乏、食管癌易感因素等亦是食管癌主要致癌危險因素[1-2]。根治性手術(shù)是可切除食管癌的首選治療手段，但由于老年患者的各項(xiàng)生理功能減弱，對手術(shù)的耐受性相對較差，不利于術(shù)后順利康復(fù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)已逐漸在臨床開展，并取得良好效果[3-4]。本研究擬通過病例對照分析以探討胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對老年患者肺功能及炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-01我院行食管癌根治術(shù)的84例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡和術(shù)后病理學(xué)檢查確診。(2)均符合相關(guān)手術(shù)指征且由同一組醫(yī)生順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全，以及呼吸系統(tǒng)疾病。(2)合并其他臟器或系統(tǒng)的惡性腫瘤者。根據(jù)手術(shù)方法分為開胸組和腔鏡組，各42例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法[5-6]選擇氣管插管全身麻醉?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。腔鏡組：分別經(jīng)腋中線與腋后線之間第7或第8肋間作觀察孔，經(jīng)腋中線與腋前線之間第4或第5肋間作主操作孔，以及分別在右肩胛下角線第7肋間和第9肋間作輔助操作孔。建立人工氣胸后胸腔鏡下常規(guī)完成食管游離和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。患者改平臥位，經(jīng)臍緣1 cm弧形切口穿刺建立CO2氣腹。置入腹腔鏡，并在劍突下作主操作孔，在兩側(cè)中腹部各作一輔助操作孔。腹腔鏡下常規(guī)完成腹段食管、賁門、胃底和近端胃體的游離和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并經(jīng)食管裂孔切口與胸段食管會合?？v向延長腹部主操作孔4～5 cm，制作管狀胃。最后經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口完成管狀胃與頸段食管近切端吻合。開胸組：經(jīng)右胸第6肋骨上緣切口入胸，游離食管和清掃區(qū)域淋巴結(jié)，在膈肌裂孔處直線切割吻合器離斷食管，放置胸腔引流管后常規(guī)關(guān)胸。將患者改平臥位，由上腹正中切口入腹游離腹段食管、賁門、胃底和近端胃體，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。打開食管裂孔與胸段食管會合后拖出，制作管狀胃。游離頸段食管與胸段食管會合后拖出、切斷。將管狀胃經(jīng)食管裂孔拉至頸部，完成管狀胃與頸段食管吻合。留置引流管后縫閉頸部和腹壁切口。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1) 手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及住院時間。(2) 炎癥因子水平：術(shù)前及術(shù)后第1天抽取患者的空腹靜脈血5 mL，送本院檢驗(yàn)科采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(3) 術(shù)前及術(shù)后1個月采用肺功能檢測儀(型號：BLF28RSFJ1000，北京中西遠(yuǎn)大科技公司)測定肺功能指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣量(FEV1)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)資料腔鏡組的手術(shù)時間及住院時間均短于開胸組，術(shù)中出血量少于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3手術(shù)前后的炎癥因子水平術(shù)前2組患者的炎癥因子水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的CRP、TNF-α及IL-6水平均高于術(shù)前，但腔鏡組患者的CRP、TNF-α及IL-6水平均低于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較

2.4手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的肺功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的FVC、FEV1水平均低于術(shù)前，但腔鏡組患者的FVC、FEV1水平均高于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

3 討論

我國食管癌新發(fā)病例和死亡病例均居全球之首[2]。早期食管癌患者常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為進(jìn)粗硬食物時偶爾出現(xiàn)胸骨后疼痛不適，哽噎停滯感或異物感。隨著病情進(jìn)展，中晚期食管癌患者可出現(xiàn)典型的進(jìn)行性吞咽困難，以及因吞咽困難所導(dǎo)致的體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良等癥狀，危及患者生命安全[7]。食管氣鋇雙重造影是首選的檢查方法；纖維胃鏡可發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)腫物，并可為病理學(xué)檢查取材；食管超聲內(nèi)鏡可確定腫瘤浸潤的深度及有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于術(shù)前進(jìn)行病理分期。一旦確診，對有手術(shù)指征的患者應(yīng)實(shí)施以手術(shù)為主的放療、化療等綜合治療。

傳統(tǒng)的開胸食管癌根治術(shù)是治療食管癌的重要方法，具有技術(shù)成熟、視野清晰、操作難度較小等優(yōu)勢；但其切口長、手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，不但影響患者的心肺功能，而且可對胸壁肌肉、肋骨等解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其不適用于并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年患者[8-9]。近年來，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血少、對患者的心肺功能影響小和對胸壁解剖結(jié)構(gòu)損傷輕微，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，已成為治療食管癌首選的手術(shù)方式[10]。

本研究通過病例對照分析，比較了開胸和腔鏡食管癌根治術(shù)對老年患者炎癥因子水平及肺功能指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，腔鏡組的手術(shù)及住院時間較開胸組短，術(shù)中出血量較開胸組少，具有顯著差異。充分表明了腔鏡食管癌根治術(shù)的良好效果和可行性。CRP屬于急性期反應(yīng)蛋白，其血清水平可在機(jī)體應(yīng)激、感染等狀態(tài)下迅速升高；TNF-α及IL-6屬于促炎因子，可有效反映機(jī)體損傷及感染情況[11-12]。FVC、FEV1是臨床常用的評價肺功能的指標(biāo)[13]。本研究中， 2組患者術(shù)后的CRP、TNF-α及IL-6水平均高于術(shù)前，F(xiàn)VC、FEV1水平均較術(shù)前降低；但腔鏡組患者的CRP、TNF-α及IL-6水平均低于開胸組，F(xiàn)VC、FEV1水平均高于開胸組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明開腹與胸腔鏡根治術(shù)均可引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)而影響患者的肺功能，但胸腔鏡根治術(shù)創(chuàng)傷輕，而且保留了胸壁解剖結(jié)構(gòu)及膈肌的完整，故對機(jī)體的炎癥反應(yīng)和呼吸功能所產(chǎn)生的影響較小。