盧賓賓

河南濟(jì)源市人民醫(yī)院肝膽外科 濟(jì)源 459000

肝外膽管結(jié)石是發(fā)生于左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管內(nèi)的結(jié)石；原發(fā)性結(jié)石多是由于膽道感染所形成的膽色素結(jié)石，繼發(fā)性結(jié)石主要來源于膽囊內(nèi)的膽固醇結(jié)石。近年來，隨著我國人民文化、生活水平的提高，膽道感染所引發(fā)的原發(fā)性結(jié)石的發(fā)病率逐漸下降，但膽囊結(jié)石及其導(dǎo)致的膽總管繼發(fā)性結(jié)石的發(fā)病率則逐漸增加，故膽總管結(jié)石大多存在膽囊結(jié)石[1-2]。由于結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可繼發(fā)急性膽管炎而出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸典型的Charcot三聯(lián)征，甚至逐漸發(fā)展成急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)、膽源性胰腺炎而威脅患者的生命[3]，故應(yīng)通過手術(shù)取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。Ⅰ期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)、Ⅱ期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic shincterotomy,EST)，以及傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)等均是臨床常用的治療手段[4-5]。本研究通過對(duì)82例行手術(shù)治療的肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討LCBDE的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-10我院肝膽外科行手術(shù)治療的82例肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)術(shù)前經(jīng)MRCP、CT、腹部超聲檢查確診為肝外膽管結(jié)石；肝內(nèi)外膽管無狹窄、畸形，膽總管直徑>10 mm。(2)無麻醉及相關(guān)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝膽手術(shù)或腹部重大手術(shù)史，估計(jì)腹腔嚴(yán)重粘連的患者。(3)肝膽系統(tǒng)惡性病變，或合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎的患者。按不同手術(shù)方法分為LCBDE組和開腹膽總管探查取石術(shù)組(開腹組)，各41例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉。LCBDE組：患者取頭高足低位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)臍緣1cm切口建立人工氣腹，腹壓維持12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下做1.2 cm切口置入12 mm Trocar作為主操作孔。分別于右肋緣下鎖骨中線、腋前線做0.5 cm切口置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。探查腹腔，在Calot三角內(nèi)游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，解剖出膽總管前壁，顯露膽囊管與膽總管匯合部。分別夾閉、切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，順行切除膽囊放入標(biāo)本袋內(nèi)，電凝膽囊床的滲血點(diǎn)。電刀縱行切開膽總管前壁1.0 cm，可根據(jù)結(jié)石大小延長。由主操作孔經(jīng)膽總管前壁切口置入膽道鏡進(jìn)行探查。酌情應(yīng)用鈥激光(超聲)碎石，以及水沖法、取石鉗和網(wǎng)籃取出結(jié)石放入標(biāo)本袋內(nèi)。膽道鏡探查，確認(rèn)肝內(nèi)1～3級(jí)膽管、肝外膽管無狹窄及結(jié)石殘留后，膽總管置入T管，嚴(yán)密縫閉膽總管前壁切口。取出標(biāo)本袋，小網(wǎng)膜孔放置引流管，與T管共同由腋前線輔助操作孔引出、固定。術(shù)后保持引流管通暢，如無異常，小網(wǎng)膜孔引流管可于術(shù)后第4天拔除。術(shù)后10 d左右可行T管造影，若肝內(nèi)、外膽管無狹窄及結(jié)石殘留，造影劑可順利進(jìn)入十二指腸，24 h后可夾閉T管。如無異常，術(shù)后4～6周拔除T管。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可于術(shù)后6～8周待纖維竇道形成后再應(yīng)用膽道鏡檢查和取石。開腹組：患者平臥，經(jīng)右肋緣下8～10 cm斜切口入腹完成膽道鏡檢查、取石和T管引流術(shù)[7]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)中結(jié)石清除率：術(shù)中將結(jié)石完全清除，術(shù)后超聲或T管造影檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。(3)手術(shù)并發(fā)癥：膽道損傷、出血、膽漏、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)LCBDE組手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少于開腹組、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)

2.2結(jié)石清除效果和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率2組患者的術(shù)中結(jié)石清除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LCBDE組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。2組患者的殘留結(jié)石均于術(shù)后6～8周應(yīng)用膽道鏡檢查并成功取出。LCBDE組1例膽漏患者經(jīng)充分引流1周后痊愈。開腹組3例切口感染的患者均經(jīng)更換敷料后愈合。2組均未發(fā)生膽道損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 2組患者的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

停留在膽管內(nèi)的結(jié)石可引發(fā)急慢性膽管炎反復(fù)發(fā)作、毒血癥甚至膿毒癥、膽源性肝膿腫和膽汁性肝硬化，以及急慢性膽源性胰腺炎等，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全[1]。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲、MRCP等影像學(xué)檢查可明確結(jié)石的位置、大小、數(shù)目等；內(nèi)鏡超聲(EUS)對(duì)鑒別診斷有較大價(jià)值。手術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石的有效手段，原則是取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。臨床可依據(jù)患者的結(jié)石情況和病情選擇Ⅰ期LC、Ⅱ期ERCP聯(lián)合EST，以及傳統(tǒng)開腹或LCBDE手術(shù)方式[8]。鑒于Ⅰ期LC、Ⅱ期ERCP聯(lián)合EST方案需分期手術(shù)，而且破壞了括約肌功能，結(jié)石復(fù)發(fā)率的風(fēng)險(xiǎn)較高，故僅適用于病情危重或并存疾病較多的高齡體弱的特定患者[9]。因此臨床對(duì)于無禁忌證的患者多首選膽總管探查取石術(shù)。

本研究通過對(duì)82例行手術(shù)治療的肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較了傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)與LCBDE的臨床效果。結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的術(shù)中結(jié)石清除率均在90%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但LCBDE組患者的手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少于開腹組、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于開腹組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[10-11]。充分表明LCBDE不但具有與開腹手術(shù)相同的清除結(jié)石的效果，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，以及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[12]。分析其主要原因?yàn)閇13-14]：(1)兩種術(shù)式均應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行肝內(nèi)外膽管探查，可清晰觀察到膽管有無狹窄及結(jié)石的形態(tài)、大小、部位，并通過鈥激光或超聲碎石、水沖、取石鉗和網(wǎng)籃等方法取石，故均有良好的取石效果。(2)與開腹手術(shù)比較，LCBDE的切口小，并采用微創(chuàng)手術(shù)器械施術(shù)，最大程度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾，可有效減輕患者的術(shù)后疼痛程度，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)及進(jìn)食，故有利于胃腸功能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。(3)腹腔鏡的攝像系統(tǒng)能將Calot三角內(nèi)的膽囊管、膽囊動(dòng)脈，以及肝外膽管的圖像清晰放大在監(jiān)視器上，人工氣腹又?jǐn)U大了手術(shù)操作空間，故有助于術(shù)者確認(rèn)Calot三角內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作，可最大程度避免對(duì)周圍器官組織損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率。但需注意[6]：(1)熟練掌握膽道鏡探查和取石的技巧是術(shù)中取盡結(jié)石的關(guān)鍵，故術(shù)者平常需加強(qiáng)膽道鏡探查和取石技巧的訓(xùn)練，以縮短術(shù)中取石時(shí)間和提高成功率。(2)對(duì)于術(shù)中因客觀原因無法取盡結(jié)石的患者，不應(yīng)一味追求1次取盡結(jié)石率而長時(shí)間反復(fù)取石，可于術(shù)后6～8周應(yīng)用膽道鏡通過T管竇道取出，以免發(fā)生意外。(3)若術(shù)中發(fā)生難以腔鏡下處理的出血、膽管損傷等意外情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保證患者的安全。

綜上所述，LCBDE與開腹膽總管探查取石術(shù)均可有效清除肝外膽管結(jié)石，且LCBDE具有手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但術(shù)者需加強(qiáng)膽道鏡探查和取石技巧的訓(xùn)練，掌握好LCBDE的指征和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。