李新華 鐵嶺市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 （遼寧 鐵嶺 112000）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)（ELTPRA）治療小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。方法：將本院收治的56例小兒鼾癥過(guò)敏性鼻炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，實(shí)驗(yàn)組采用ELTPRA進(jìn)行治療，以L(fǎng)SaO2、LAT、SLT90%、ODI、AHI五項(xiàng)指標(biāo)比較兩組患者的通氣功能恢復(fù)情況與治療總有效率，以此分析治療效果。對(duì)比兩組患兒的應(yīng)激反應(yīng)情況，包括指標(biāo)MAD、GSH、SOD。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組LSaO2高于對(duì)照組，LAT、SLT90%、ODI、AHI均比對(duì)照組更低，治療總有效率比對(duì)照組更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒的MAD低于對(duì)照組，GSH、SOD高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎具有良好的治療效果，并且患兒對(duì)該手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較小，安全性高，應(yīng)用價(jià)值較高。

鼾癥會(huì)阻礙正常呼吸時(shí)的氣體交換，其臨床表現(xiàn)癥狀包括嚴(yán)重打鼾、憋氣以及夜間呼吸暫停等，某些患者還會(huì)發(fā)生心血管和呼吸系統(tǒng)繼發(fā)癥。小兒鼾癥是兒科的一種常見(jiàn)疾病，由于上氣道出現(xiàn)部分或完全阻塞造成睡眠中出現(xiàn)低氧血癥，最后導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育停滯、心肺功能和神經(jīng)受到損害等，而且小兒鼾癥通常還伴有過(guò)敏性鼻炎，所以當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童睡覺(jué)打呼嚕時(shí)，一定要及時(shí)就醫(yī)，否則將造成嚴(yán)重后果[1,2]。常規(guī)治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩種，手術(shù)治療是切除腺樣體和切除扁桃體，這是最常見(jiàn)的治療方法，非手術(shù)方法為持續(xù)氣道正壓通氣治療，當(dāng)腺樣體或扁桃體較小時(shí)可采取此種方式。手術(shù)治療時(shí)可以采取常規(guī)切除術(shù)或運(yùn)用ELTPRA，常規(guī)切除術(shù)出血較多且疼痛程度較為嚴(yán)重，手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，治療效果并不能達(dá)到最佳，所以近年來(lái)開(kāi)始運(yùn)用ELTPRA，本文將對(duì)此方法的治療效果展開(kāi)研究，具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)本院2018年8月～2019年8月收治的56例小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組28例，男17例，女11例，年齡3～12歲，平均（6.75±1.67）歲，病程0.8～2年，平均（1.54±0.25）年。對(duì)照組28例，男9例，女19例，年齡2～12歲，平均（7.48±1.39）歲，病程0.6～2年，平均（1.49±0.33）年。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均可被確診為小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎且所有患者均需要采取手術(shù)治療。本次實(shí)驗(yàn)已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開(kāi)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》中關(guān)于鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有扁桃體肥大，肥大程度在2°～3°，在睡覺(jué)時(shí)候存在憋氣、打鼾、張口呼吸等癥狀；②年齡在12歲及以下；③患兒自愿參與本次研究，其監(jiān)護(hù)人對(duì)研究中的相關(guān)事宜均了解并簽字同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他類(lèi)別呼吸系統(tǒng)疾病的患兒；②存在感染性疾病或者免疫性疾病的患兒；③存在血液系統(tǒng)疾病的患兒；④患有惡性腫瘤疾病的患兒；⑤在心肝腎等重要臟器方面存在疾病的患兒。

1.2 方法

對(duì)照組：選擇腺樣體和扁桃體切除術(shù)，對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉，隨后調(diào)整體位至適合開(kāi)展手術(shù)，在口腔內(nèi)置入開(kāi)口器，利用開(kāi)口器使扁桃體顯露出來(lái)，然后從患兒的扁桃上極朝下將舌腭弓的游離緣和咽腭弓的部分黏膜順著外側(cè)切開(kāi)，將扁桃體包膜分開(kāi)，對(duì)扁桃體從上到下進(jìn)行游離后，將扁桃體的根部用圈套器絞斷，用棉球進(jìn)行壓迫后選擇雙極電凝止血。完成扁桃體剝除后，再把軟腭拉出來(lái)，使鼻咽腔能夠完全暴露，腺樣體顯露出來(lái)之后，把連接著圓枕的腺樣體組織沿著枕內(nèi)側(cè)進(jìn)行切除，隨后暴露圓枕，將阻塞腺樣體沿著后鼻孔方向切除干凈，使用紗條進(jìn)行止血，完成所有操作后，對(duì)創(chuàng)面區(qū)的殘留腺體組織和活動(dòng)性出血情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，保證無(wú)殘留腺體組織和活動(dòng)性出血情況。

實(shí)驗(yàn)組：選擇ELTPRA進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉后采取仰臥位，完全暴露口咽部后將鼻內(nèi)窺鏡從鼻孔處送入鼻腔內(nèi)，沿著鼻底方向進(jìn)入后鼻孔，直到可以完全看清腺樣體后為最佳位置，先利用抓鉗將扁桃體向內(nèi)牽拉，從扁桃體的下極處由外向內(nèi)在包膜外進(jìn)行切除，完整切除后用等離子刀進(jìn)行術(shù)中止血，止血成功后再接著切除腺樣體。從鼻腔內(nèi)插入細(xì)軟的導(dǎo)尿管，在口腔處將其拉出，將軟腭微微系緊，使得鼻咽部能夠完全暴露，把70°的鼻內(nèi)窺鏡放入口腔，通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡仔細(xì)觀(guān)察腺樣體情況，運(yùn)用Evac 70型刀頭對(duì)腺樣體進(jìn)行消融，消融過(guò)程中不能損傷正常組織，注意做好止血工作，消融完成后再次利用鼻內(nèi)窺鏡檢查腺樣體是否切除干凈，并且無(wú)出血情況，若無(wú)異樣，可結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)兩組患兒治療前和治療2個(gè)月后的最低夜間血氧飽和度（LSaO2）、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（LAT）、血氧飽和度＜90%時(shí)間占睡眠時(shí)間百分比（SLT90%）、氧減指數(shù)（ODI）、呼吸紊亂指數(shù)（AHI），以此評(píng)價(jià)通氣功能的恢復(fù)情況。并對(duì)比兩組患兒的應(yīng)激反應(yīng)情況，包括指標(biāo)丙二醛（MAD）、谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）、8-異前列腺素（8-isoPG）。

治療總有效率的統(tǒng)計(jì)：當(dāng)患兒的臨床癥狀基本消失，并在后續(xù)檢查中未發(fā)現(xiàn)殘留腺樣體，評(píng)定為治愈；當(dāng)患兒的臨床癥狀基本消失，但在后續(xù)的檢查中發(fā)現(xiàn)有少量殘留腺樣體，評(píng)定為效果顯著；當(dāng)患兒的臨床癥狀得到顯著改善，續(xù)的檢查中發(fā)現(xiàn)有少量殘留腺樣體，評(píng)定為有效；當(dāng)患兒的臨床癥狀沒(méi)有明顯的改善，甚至出現(xiàn)了加重等，評(píng)定為無(wú)效。治療總有效率是指評(píng)定為治愈、效果顯著以及有效的患兒占比之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS21.0軟件對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒在通氣功能指標(biāo)方面的對(duì)比情況

治療后，兩組患者的通氣功能指標(biāo)均有所改善，但實(shí)驗(yàn)組的改善效果比對(duì)照組更為顯著，治療后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組患兒通氣功能指標(biāo)分析(±s)

表1.兩組患兒通氣功能指標(biāo)分析(±s)

項(xiàng)目對(duì)照組(n=28) 實(shí)驗(yàn)組(n=28) t P LSaO2治療前 67.34±6.33 66.68±7.25 0.362 0.717治療后 75.84±7.92 84.28±8.44 3.859 0.003 LAT 治療前 46.57±5.75 46.79±6.36 0.136 0.893治療后 27.64±3.77 19.53±2.99 8.919 0.001 SLT90% 治療前 23.33±4.08 23.69±4.11 0.329 0.744治療后 15.73±1.94 11.42±2.12 7.936 0.001 ODI 治療前 27.34±3.53 28.66±3.07 1.493 0.135治療后 14.27±2.71 9.08±1.99 8.168 0.001 AHI 治療前 32.35±4.54 33.33±4.19 0.839 0.405治療后 17.27±2.26 8.98±2.63 12.650 0.001

2.2 兩組患兒在治療總有效率方面的對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率比對(duì)照組更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組患兒在治療總有效率方面的對(duì)比情況[n(%)]

2.3 兩組患兒在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面的對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組患兒的MAD、8-isoPG低于對(duì)照組，GSH、SOD高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組患兒在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面的對(duì)比情況(±s)

表3.兩組患兒在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面的對(duì)比情況(±s)

組別 n MAD(mol/L) GSH(U/mL) SOD(U/mL) 8-isoPG對(duì)照組 28 11.88±2.06 61.08±5.79 53.88±6.03 35.79±5.08實(shí)驗(yàn)組 28 8.66±1.17 76.79±7.33 66.22±5.89 27.92±3.37 t 7.192 8.899 7.746 6.831 P 0.001 0.001 0.001 0.001

3.討論

小兒鼾癥會(huì)嚴(yán)重影響兒童的正常呼吸以及心血管發(fā)育，而且由于家長(zhǎng)容易忽視其危害性，所以小兒鼾癥已經(jīng)成為威脅兒童生命健康安全的一種常見(jiàn)高發(fā)疾病[3]。過(guò)敏性鼻炎雖然危害性較鼾癥而言較小，但也會(huì)造成兒童鼻塞、流涕等，當(dāng)伴隨小兒鼾癥辦法時(shí)會(huì)加重小兒鼾癥的病情。所以近年來(lái)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越重視對(duì)相關(guān)治療方法的研究，嘗試不斷改進(jìn)常規(guī)手術(shù)方法，ELTPRA便是其中之一[4]。

采用常規(guī)手術(shù)方式切除扁桃體和腺樣體是有效治療小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎的傳統(tǒng)方法，但由于兒童免疫力低，所以術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，而且兒童對(duì)疼痛的感知度較強(qiáng)，所以術(shù)后更容易遭受疼痛折磨[5]。為了改善手術(shù)效果，降低患兒的痛苦，醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)始采用ELTPRA進(jìn)行手術(shù)。ELTPRA是近年來(lái)興起的一種新型手術(shù)方式，屬于微創(chuàng)手術(shù)，比傳統(tǒng)手術(shù)方式切割更為精準(zhǔn)，還能降低創(chuàng)傷性。ELTPRA原理是運(yùn)用等離子射頻產(chǎn)生的能量來(lái)完成組織的切除，并且由于它的溫度僅在40～70°C，所以不易損傷周?chē)恼＝M織，有效治療小兒鼾癥[6]。另外，該種手術(shù)方式還能選擇性地降低鼻粘膜副交感神經(jīng)的敏感性，對(duì)其產(chǎn)生阻滯作用，所以能夠降低外界刺激對(duì)患兒鼻粘膜與腺體的影響，有效緩解過(guò)敏性鼻炎的各項(xiàng)癥狀。因此，ELTPRA對(duì)治療小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎具有較好的效果。本研究也顯示，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用ELTPRA后，LSaO2高于對(duì)照組，LAT、SLT90%、ODI、AHI均比對(duì)照組更低，治療總有效率比對(duì)照組更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明ELTPRA能夠有效改善患兒的各項(xiàng)病癥，提升通氣功能，從而有效治療小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎。手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，手術(shù)創(chuàng)傷在一方面會(huì)給患兒造成機(jī)體上的疼痛，在另一方面還會(huì)造成全身的氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致其體內(nèi)產(chǎn)生大量的過(guò)氧化產(chǎn)物和氧自由基，會(huì)對(duì)患兒體內(nèi)的細(xì)胞以及機(jī)體產(chǎn)生損害，影響其健康狀況。因此，選擇應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)更小的手術(shù)方式，是確保手術(shù)安全的方面之一，同時(shí)也能夠?qū)κ中g(shù)的整體質(zhì)量產(chǎn)生影響。由于在ELTPRA下，能夠?qū)⒒純旱谋馓殷w體積縮小，將病灶組織進(jìn)行徹底切除，進(jìn)而改善患兒的鼻腔狹窄情況，在使用低溫等離子系統(tǒng)時(shí)，其自配的刀頭具有良好的活動(dòng)度以及良好的凝血功能，能夠降低患兒在手術(shù)過(guò)程中的出血量，減輕患兒的疼痛閾，幫助患兒更快地恢復(fù)。MAD、8-isoPG屬于過(guò)氧化產(chǎn)物及氧自由基；GSH、SOD屬于氧自由基清除劑，能夠清除體內(nèi)的氧化物產(chǎn)物，幫助人體維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患兒的MAD、8-isoPG低于對(duì)照組，GSH、SOD高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患兒對(duì)ELTPRA這一手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較小，能夠減輕手術(shù)對(duì)就提產(chǎn)生的損害，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)能夠減輕患兒痛苦，治療小兒鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎的綜合效果更好，能夠幫助患兒及早康復(fù)。