劉更生 王少英 江西省安?？h人民醫(yī)院放射科 （江西 吉安 343200）

內(nèi)容提要： 目的：探討MRI對膽囊良性與惡性病變的鑒別診斷效果及價值。方法：選取2018年12月～2020年12月本院接收的29例惡性膽囊病變患者與43例良性膽囊病變患者，分別對其開展MRI檢查，通過對不同病變患者的檢查結(jié)果進(jìn)行比較來評價MRI在膽囊良性與惡性病變中的鑒別診斷效果，并以Kappa檢驗判定其診斷的一致性。結(jié)果：72例患者的MRI檢查顯示良性41例，惡性31例，陽性預(yù)測值為87.1%，陰性預(yù)測值為95.1%，靈敏度為93.1%，特異度為90.7%，診斷一致性為91.7%，MRI檢查與病理診斷結(jié)果的一致性Kappa值為0.827，具有較好的一致性。結(jié)論：MRI有助于鑒別膽囊良性病變與惡性病變，與實驗室病理診斷結(jié)果具有較高的一致性，適宜使用在膽囊良惡性病變的鑒別診斷中。

膽囊是非常重要的一個內(nèi)分泌器官，如果膽囊出現(xiàn)了問題，就會嚴(yán)重影響人體的內(nèi)分泌功能，所以膽囊的健康還是非常重要的，出現(xiàn)了膽囊癌以后，常常會波及周圍的內(nèi)臟組織。近年來，膽囊癌已成為膽道系統(tǒng)中的主要惡性病變之一[1]，膽囊癌是在膽囊的惡性腫瘤，它是膽囊惡性腫瘤中占首位，發(fā)病率低，女性多見于男性，但是惡性程度比較高，占所有實體腫瘤的1%～2%，膽囊癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差別，在南美洲國家，比如智利、厄瓜多爾和韓國等，膽囊癌的發(fā)病率是最高的，而美國的發(fā)病率僅為十萬分之一。在膽囊癌患者中，有不少是合并有膽囊結(jié)石的，不少學(xué)者認(rèn)為膽囊癌的發(fā)病是有可能由膽囊結(jié)石引發(fā)的，結(jié)石的慢性刺激可成為膽囊癌發(fā)病的重要致病因素。臨床上有70%～90%左右的膽囊癌患者可合并有膽囊炎[2]。此外，比較大的膽囊息肉或者是多發(fā)的膽囊息肉容易發(fā)生癌變，從而發(fā)生膽囊癌。

由于早期缺乏明顯的臨床癥狀，往往發(fā)病時即可為晚期，患有膽囊癌后，患者一般會出現(xiàn)持續(xù)性的右上腹疼痛。這種疼痛是一種鈍痛，而且這種疼痛還會導(dǎo)致右肩不適。膽囊功能異常會影響人的消化，當(dāng)膽囊出現(xiàn)問題的時候，人就沒有辦法正常消化脂肪類的食物，身體也無法吸收營養(yǎng)，患者會變得越來越消瘦，這類患者也會出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良癥狀，身體的代謝能力會下降，從而導(dǎo)致患者的免疫力下降。膽囊癌最主要的癥狀就是會出現(xiàn)腹部腫塊，因為這種癌癥的腫瘤生長得非常迅速，并且會迅速堵塞膽管，讓膽囊隨之腫大。當(dāng)膽囊腫大之后，從外部就很容易摸到腫塊，摸起來還有嚴(yán)重的疼痛感。如果病情沒有控制癌腫會發(fā)生擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸，少數(shù)患者的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)患者表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致這種病還有可能會誘發(fā)一些輕度的全身性癥狀，比如說皮膚搔癢。瘙癢癥狀一般難以緩解，而且發(fā)作的比較突然，但它不會持續(xù)性發(fā)作。到了病情的中晚期，有一部分患者還會出現(xiàn)發(fā)熱，伴有高熱持續(xù)不退的現(xiàn)象。并且發(fā)病患者的預(yù)后狀況較差，大多數(shù)進(jìn)展期患者僅有3～6個月的生存時間，對患者的生理健康、生存質(zhì)量及生命安全均有嚴(yán)重影響[3]。

在空腹?fàn)顟B(tài)下膽囊中膽汁充盈，為影像學(xué)檢查創(chuàng)造了良好的便利條件，CT與超聲雖能直觀判定膽囊息肉，但對于病變性質(zhì)的鑒別效果并不滿意，并且該部位病變種類較多，促使良惡性病變的鑒別難度較高[4]，還需研究更具可靠性的診斷方法，以滿足臨床需要。目前，MRI技術(shù)持續(xù)快速發(fā)展，已成為臨床中重要影像學(xué)輔助診斷手段，能夠較好避免不同因素構(gòu)成偽影的干擾，進(jìn)而也被使用于膽囊病變的臨床診斷中。本項研究觀察了29例惡性膽囊病變患者與43例良性膽囊病變患者的MRI檢查情況，通過比較來評定臨床開展MRI的實際意義及價值?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月～2020年12月本院收治的29例惡性膽囊病變與43例良性膽囊病變患者為研究對象，所有患者均因膽囊病變?nèi)朐海M織大小在0.5cm以上，具備手術(shù)切除指征，接受組織病理檢查與MRI檢查，排除合并重要器官功能低下、有金屬植入物、檢查影像不清晰或妊娠與哺乳期婦女。本組患者中男性33例，女性39例，年齡34～72歲，平均（53.6±10.9）歲。其中，惡性病變29例（40.3%），包括5例（6.9%）膽囊鱗狀細(xì)胞癌與24例（33.3%）膽囊腺癌；良性病變43例（59.7%），包括15例（20.8%）膽囊息肉、5例（6.9%）膽囊腺瘤、12例（16.7%）膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石與11例（15.3%）膽囊腺肌癥。

1.2 方法

使用美國GE Signa HDxt 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，接收線圈與射頻發(fā)射均為16通道腹部相控陣線圈，在肝膽脾部位行冠狀位、軸位快速回旋波序列T2WI、T2WI脂肪抑制序列以及DWI掃描。冠狀位平掃參數(shù)為：層距1mm，層厚6mm，矩陣320×256，視野420×420mm2，重復(fù)時間2100～3000ms。軸位T2WI掃描參數(shù)為：層距1.5mm，層厚7mm，矩陣320×320，視野380×380mm2，重復(fù)時間7059ms。肝臟容積加速掃描參數(shù)為：層距3.0mm，層厚5.4mm，矩陣256×180，視野360×288mm2，重復(fù)時間5.8ms。增強(qiáng)掃描時將釓噴酸葡胺注射液作為增強(qiáng)掃描對比劑，以2mL/s進(jìn)行注射，而后再行掃描。DWI掃描參數(shù)為：單次繼發(fā)平面回旋波序列掃描，層距1.5mm，層厚7mm，矩陣128×130，視野380×380mm2。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

收集上述掃描結(jié)果均上傳至分析系統(tǒng)，由2名?？漆t(yī)師完成閱片，存在爭議時2名醫(yī)師商討后確定結(jié)論。其中，良性判定標(biāo)準(zhǔn)為病灶形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，邊緣光滑，DWI表現(xiàn)低信號或等信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)為高信號或等信號，強(qiáng)化均勻；惡性判定標(biāo)準(zhǔn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊且不光滑，DWI為高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)為低信號，強(qiáng)化不均勻。對照患者的病理檢查結(jié)果評定MRI檢查的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度與診斷一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，將組織病理檢查與MRI檢查結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗，Kappa≥0.40表示一致性較好，≥0.75表示一致性較高，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

72例患者的MRI檢查顯示良性41例，惡性31例，陽性預(yù)測值為87.1%（27/31），陰性預(yù)測值為95.1%（39/41），靈敏度為93.1%（27/29），特異度為90.7%（39/43），診斷一致性為91.7%（66/72），MRI檢查與病理診斷結(jié)果的一致性Kappa值為0.827，具有較好的一致性，見表1。

表1.72例患者的MRI檢查結(jié)果

3.討論

膽囊癌是惡性腫瘤，死亡率在我國也是很高的，隨著人們生活習(xí)慣的改變和飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊癌也是呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。膽囊癌好發(fā)于中老年人，且多發(fā)生在50～70歲，女性發(fā)病率為男性的2～6倍。膽囊病變在臨床中較為常見，大部分發(fā)病患者均為良性，但也有少數(shù)病例在首診時便發(fā)現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等惡性病變[5]，膽囊癌起病比較隱匿，早期發(fā)病患者通常均缺少典型的癥狀表現(xiàn)，患者常在飽餐，吃一些油膩食物后會出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹痛程度不一、多在上腹部牽扯到右肩背部，也有部分患者出現(xiàn)畏寒、高熱、黃疸。同時可伴有惡心、嘔吐。腹部檢查可無任何體征，僅有右上腹部輕度壓痛。當(dāng)膽囊管受阻時，能夠觸及右上腹腫物時，往往已到晚期，患者通常伴有腹脹、體重減輕、消瘦、食欲差、貧血、甚至?xí)霈F(xiàn)黃疸、腹水、全身衰竭，少數(shù)腫瘤穿透漿膜發(fā)生膽囊急性穿孔、腹膜炎，可慢性穿透至其他臟器形成內(nèi)漏，還可引起膽道出血，彌漫性轉(zhuǎn)移引起肝衰竭等。膽囊癌對患者的生活質(zhì)量影響也很大，主要表現(xiàn)為難以控制的劇烈的右上腹疼痛，如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的疼痛，比如說胸痛、下腹痛、骨骼關(guān)節(jié)的疼痛；還有腫瘤晚期的發(fā)熱，即便用退熱劑以后患者很快還會再次出現(xiàn)發(fā)燒。

在臨床檢查發(fā)現(xiàn)惡性病灶時大多采取膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)可以快速切除腫瘤，解決機(jī)體當(dāng)前的致命傷，主要包括姑息性手術(shù)、擴(kuò)大根治性膽囊切除術(shù)、僅膽囊切除等。膽囊癌的手術(shù)方式，要依據(jù)患者的膽囊癌分期進(jìn)行決定，一般來說，如果患者屬于0期和Ⅰ期的膽囊癌，這時候只要進(jìn)行單純的膽囊切除手術(shù)就可以了。而且需要明確的是，如果患者的膽囊癌屬于Ⅱ期或者是Ⅲ期，這時候，必須要將患者的膽囊切除之外，還要切除肝段或者是肝葉，才能夠滿足患者的根治性目的。致使膽囊疾病的早期鑒別診斷成為臨床關(guān)注的熱點問題[6]。

近年來，CT、MRI與超聲等檢查方式已被全面使用在膽囊病變中，超聲檢查簡便無損傷，可反復(fù)使用。內(nèi)鏡超聲用高頻率探頭僅隔著胃或十二指腸壁對膽囊進(jìn)行掃描明顯提高膽囊癌的檢出率，能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度，雖然超聲檢查能夠快速發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤病灶，但在病變良惡性鑒別上仍缺乏高度滿意效果[7]。增強(qiáng)CT是往患者血管里面注射造影劑再進(jìn)行掃描，CT增強(qiáng)常用來鑒別腫瘤的良惡性，當(dāng)機(jī)體內(nèi)器官長有腫瘤之后，可以通過增強(qiáng)CT來鑒別腫瘤是良性還是惡性，良性腫瘤血液供應(yīng)比較少，包膜完整，邊緣光滑。惡性腫瘤一般血液供應(yīng)十分豐富，往血管內(nèi)注射造影劑后惡性腫瘤可以看見血管強(qiáng)化影，能夠輔助膽囊良惡性病變的臨床鑒別，但在病灶組織成分及小微結(jié)構(gòu)等方面的鑒別作用仍相對欠缺[8]。

MRI是利用磁力共振現(xiàn)象的計算機(jī)斷層顯像診斷裝置。是利用電磁波的裝置。磁力共振是物理化學(xué)現(xiàn)象，不使用原子能。在強(qiáng)力磁場中，物質(zhì)的原子核在共振中吸收與其作獨特旋轉(zhuǎn)振動的頻率一致的電磁波，波長很長，能量很小，對人體沒有電離輻射損傷，因此，MRI被認(rèn)為是沒有輻射損傷的安全檢查手段。MRI能獲得原生三維斷面成像而無需重建就可獲得多方位的圖像，MRI可在全方位、多層面完成膽囊組織的掃描，與CT或超聲相比較可更好地表現(xiàn)內(nèi)部軟組織對比度情況，MRI可以多序列成像、多種圖像類型，為明確病變性質(zhì)提供更豐富的影像信息，進(jìn)而也被作為膽囊良惡性病變的有效診斷方法[9]。膽囊癌的危害比較大，所以在生活當(dāng)中一定要做好相應(yīng)的預(yù)防，患者一定要保證良好的生活和飲食習(xí)慣，心情一定要愉悅，不要吃一些辛辣肥膩的食物。與此同時，也要定期檢查身體，早發(fā)現(xiàn)早治療，避免身體受到更嚴(yán)重的損傷。

本研究中72例膽囊病變患者中良性43例（膽囊息肉15例，膽囊腺瘤5例，膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石12例，膽囊肌腺癥11例），惡性29例（膽囊鱗狀細(xì)胞癌5例，膽囊腺癌24例），MRI檢查中良性41例，惡性31例，陽性預(yù)測值為87.1%（27/31），陰性預(yù)測值為95.1%（39/41），靈敏度為93.1%（27/29），特異度為90.7%（39/43），診斷一致性為91.7%（66/72），MRI檢查與病理診斷結(jié)果的一致性Kappa值為0.827，具有較好的一致性。筆者認(rèn)為MRI的良好診斷價值主要與DWI技術(shù)的先進(jìn)性具有較大關(guān)系，根據(jù)膽囊病灶組織中水分彌散運動狀況完成對病變的鑒別診斷，惡性病變會增加病灶組織細(xì)胞的密度，促使其外部空間明顯縮小，限制了內(nèi)部水分子的彌散，并且惡性病灶組織中結(jié)構(gòu)較為紊亂，持續(xù)損傷內(nèi)部腺管結(jié)果，從而進(jìn)一步加重了細(xì)胞組織中水分子的活動受限情況，使得MRI對良惡性病變的鑒別診斷作用提高。

綜上所述，MRI有助于良好鑒別膽囊良性病變與惡性病變，與實驗室病理診斷結(jié)果具有較高的一致性，適宜使用在膽囊良惡性病變的鑒別診斷中。