于龍 張立偉 夏茜 曾天祥 姜宏 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院介入血管外科 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要： 目的：分析腎下型腹主動脈瘤疾病特點，評價覆膜支架治療取得的效果，為血管外科手術(shù)治療工作提供參考。方法：選擇本院血管外科2018年12月～2019年8月的80例腎下型腹主動脈瘤疾病患者，進行分組手術(shù)治療。觀察組40例患者采取覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療，對照組40例患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，醫(yī)院倫理委員會審核批準。比較2組受試腎下型腹主動脈瘤患者的治療情況，包括圍術(shù)期指標與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：組間圍術(shù)期指標比較，觀察組患者的手術(shù)時間（214.50±20.50）min、術(shù)中出血量（121.50±15.50）mL、術(shù)中輸血量（35.50±5.50）mL、ICU觀察時間（1.50±0.20）d、首次下床活動（6.20±1.20）d、住院時間（9.50±1.50）d均明顯少于對照組，P＜0.05；組間術(shù)后切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組與對照組并發(fā)癥總發(fā)生率差異顯著，P＜0.05。結(jié)論：相較于開腹手術(shù)治療，覆膜支架治療腎下型腹主動脈瘤疾病具有明顯的優(yōu)勢，手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少。

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）即多種原因?qū)е碌母怪鲃用}永久性擴張，具有破裂傾向，嚴重威脅患者的生命安全。外科手術(shù)是治療此類疾病的唯一有效手段，既往傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式較常應用，但是手術(shù)創(chuàng)傷情況也不可避免，從而導致患者術(shù)后恢復較慢、并發(fā)癥風險提高[1]。當前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、微創(chuàng)理念的普及，覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）開始廣泛用于腹主動脈瘤疾病治療中，手術(shù)具有微創(chuàng)特點，減少了患者的手術(shù)損傷、加速了術(shù)后康復、提高了手術(shù)安全性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選自血管外科，時間選自2018年12月～2019年8月，均為經(jīng)影像學檢查確診的腎下型腹主動脈瘤患者，患者腹部可觸及搏動性腫塊，總計80例。將80例患者分組治療，2組腎下型腹主動脈瘤患者各40例。對照組：男30例，女10例；患者年齡48～72歲，平均（61.50±6.80）歲。觀察組：男29例，女11例；患者年齡47～73歲，平均（61.80±7.50）歲。腎下型腹主動脈瘤患者性別分布、年齡均值比較，P＞0.05，具有可比性。

納入標準：①患者血管瘤直徑≥4.0cm、動脈瘤頸部直徑≥1.5cm；②患者有配合能力，治療依從性良好；③患者對手術(shù)方案知情同意；④患者無血液疾病、凝血功能障礙等情況；⑤獲得倫理委員會批準。

排除標準：①腹部手術(shù)史患者；②心肝腎功能不全患者；③嚴重感染患者；④惡性腫瘤疾病患者。

1.2 方法

觀察組：術(shù)前積極控制患者血壓，經(jīng)檢查與溝通了解患者的病史、臟器狀況等。輔助患者平臥位，消毒鋪巾、麻醉，雙側(cè)腹股溝區(qū)斜切口顯露雙側(cè)股動脈，遠近端以血管牽引帶環(huán)繞固定，以肝素進行全身肝素化，雙側(cè)股動脈穿刺置入動脈鞘（5F），腹主動脈造影確認腔內(nèi)修復術(shù)的可行性，DSA透視下于預安置支架主體側(cè)植入支架主體，雙腎動脈通暢后，自對側(cè)股動脈導入Terumo導絲，連接植入直型分支支架、支架主體，再次造影明確支架位置、動脈瘤封閉情況。術(shù)后撤出支架輸送器、縫合切口、靜脈補液預防感染等治療。圍手術(shù)期出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏2例，加用Cuff后消失，Ⅱ型內(nèi)漏4例，術(shù)中未行處理，2例術(shù)中釋放分支支架后對側(cè)支架開口壓閉，加裸支架后血流恢復。

對照組：術(shù)前準備工作同觀察組，輔助患者仰臥位氣管插管全麻、消毒鋪巾，于患者腹正中處做切口，切開皮膚分離皮下組織暴露瘤體，瘤體近遠端頸部血管夾閉處理，切瘤體，瘤腔內(nèi)縫扎骶中動脈開口等位置，以人工血管動脈吻合，經(jīng)檢查血流恢復后以動脈瘤囊壁包裹縫合人工血管，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標

記錄腎下型腹主動脈瘤患者圍術(shù)期指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU觀察時間、首次下床活動時間、住院時間）以及并發(fā)癥（臀部間歇性跛行、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、切口感染、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

觀察指標數(shù)據(jù)導入SPSS21.0軟件，腎下型腹主動脈瘤患者計數(shù)資料以[n(%)]表示以及χ2檢驗，計量資料以±s表示以及t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況比較

觀察組、對照組腎下型腹主動脈瘤患者術(shù)后臀部間歇性跛行、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況見表1，總發(fā)生率分別為32.50%、80.00%。組間術(shù)后并發(fā)癥情況經(jīng)統(tǒng)計學計算，P＜0.05。

表1.腎下型腹主動脈瘤患者組間術(shù)后并發(fā)癥分析(n=80)

2.2 圍術(shù)期指標比較

觀察組、對照組腎下型腹主動脈瘤患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU觀察時間以及術(shù)后首次下床活動、住院時間情況見表2。組間圍術(shù)期指標情況經(jīng)統(tǒng)計學計算，P均＜0.05。

表2.腎下型腹主動脈瘤患者組間圍術(shù)期指標對比(±s)

表2.腎下型腹主動脈瘤患者組間圍術(shù)期指標對比(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)中輸血量(mL) ICU觀察時間(d) 首次下床活動(d) 住院時間(d)觀察組 214.50±20.50 121.50±15.50 35.50±5.50 1.50±0.20 6.20±1.20 9.50±1.50對照組 295.50±22.30 603.50±20.50 550.50±10.50 2.50±0.30 8.50±1.30 16.50±2.50 t 16.9123 118.6153 173.9776 17.5412 8.2222 15.1851 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3.討論

腎下型腹主動脈瘤屬于主動脈瘤類型，是多種因素導致的動脈局部或彌漫擴張[2]。雖然屬于良性病變，但病情發(fā)展期間有動脈瘤破裂風險，增加了患者的生命安全威脅[3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類疾病患者明顯增多，集中多發(fā)于高齡、心腦血管疾病、長期吸煙家族病史人群，其中男性患者占比率較大[4]。根據(jù)疾病與腎動脈的關(guān)系分析，分為腎上型、腎型、腎下型類型，腎下型最為常見[5]。關(guān)于此類疾病外科手術(shù)是唯一手段，考慮傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大等問題，需不斷優(yōu)化手術(shù)方式[6]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)的完善，腔內(nèi)治療技術(shù)取得了較好的臨床應用效果[7]。覆膜支架置入術(shù)使用支架表面的覆膜覆蓋患者動脈瘤遠近端，可以降低瘤腔壓力，穩(wěn)定內(nèi)部血流動力學[8]。另外，覆膜支架多由鉑金支撐，聚四氟乙烯為外膜，增加了支架擴張強度，降低了血管再狹窄風險，降低術(shù)后移位和、血管損傷風險，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥[9]。為了確保手術(shù)效果，使用覆膜支架腔內(nèi)手術(shù)治療時，覆膜支架柔順度較差，進入彎曲動脈時有一定影響，所以手術(shù)治療時可選擇雙導管引導、較短支架，以增加引導管支持作用，助于進入彎曲血管內(nèi)[10]。李興東等[11]研究指出，腹主動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)安全有效，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復快、安全性高等優(yōu)勢，為了提高手術(shù)效率，需綜合分析患者動脈瘤解剖形態(tài)、掌握適應證等情況。筆者認為，熟練掌握EVAR手術(shù)治療的臨床適應癥是減少患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應的重要基礎。手術(shù)適應癥包括：（1）腫瘤直徑大小超過5cm時需要進行手術(shù)干預，因女性腹主動脈較男性更細，因此女性患者腫瘤直徑超過4.5cm時即可給予手術(shù)干預。（2）部分患者腫瘤直徑本身并不大，但生長速度過快，每半年增長超過0.5cm或每一年增加1cm時，應盡快安排手術(shù)干預。（3）患者瘤體出現(xiàn)疼痛癥狀，應給予手術(shù)干預，以避免出現(xiàn)破裂，造成感染危機生命。如患者同時合并下列情況之一，應給予腔內(nèi)手術(shù)治療：①患者為高齡老人或合并較重的心、肝、腎、肺等重要器官衰竭病變無法耐受開腹手術(shù)者；②比較難于行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療者，比如炎性AAA、合并先天性馬蹄腎的AAA、既往腹部有其他手術(shù)治療史者；③破裂AAA患者因急診EVAR死亡率顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因此臨床也優(yōu)先給予EVAR手術(shù)治療。

內(nèi)漏是臨床EVAR手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，也是術(shù)中被迫轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)的主要誘因。內(nèi)漏通常指行EVAR手術(shù)治療時，出現(xiàn)支架血管腔外、動脈瘤腔內(nèi)持續(xù)性的血流，經(jīng)影像學檢查可清晰顯影的情況。通常來說，依據(jù)內(nèi)漏發(fā)生原因及解剖結(jié)構(gòu)分類，內(nèi)漏具體被分為4種類型：Ⅰ型臨床稱之為錨定區(qū)內(nèi)漏，形成原因為支架近端或遠端與病變動脈血管沒能進行完全封閉，造成部分動脈內(nèi)的血流持續(xù)向瘤腔內(nèi)流入；Ⅱ型也叫分支血管內(nèi)漏或反流性內(nèi)漏，臨床主要指腰動脈、腸系膜下動脈及分支有血流持續(xù)性向動脈瘤腔內(nèi)流入；Ⅲ型也叫支架相關(guān)性內(nèi)漏，主要形成原因是外源性破壞引起，包括人工血管膜劈裂、模塊分支脫節(jié)及支架骨架脫節(jié)等；Ⅳ也叫支架滲漏，具體就是腹膜支架人工血管的孔隙出現(xiàn)滲漏。接受手術(shù)治療患者自身腹主動脈先天發(fā)育情況、手術(shù)前及手術(shù)中測量不精準、手術(shù)操作出現(xiàn)失誤、移植物本身存在瑕疵等都可能引起內(nèi)漏。本研究中，圍手術(shù)期有2例患者出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，經(jīng)Cuff干預治療后癥狀消失，出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏4例，在手術(shù)期間未予以處置，2例患者在手術(shù)時釋放分支支架后對側(cè)支架開口壓閉，加裸支架后血流恢復。筆者總結(jié)，嚴格掌握手術(shù)適應癥及禁忌癥，能夠有效降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率。臨證時認真分析患者造影結(jié)果，分析內(nèi)漏形成的誘因，針對進行干預治療，可顯著降低內(nèi)漏發(fā)生率。如支架釋放在瘤頸的位置較低時，可以通過應用覆膜延伸支架的方式重新進行定位，盡量在平腎動脈時進行釋放。如錨定區(qū)充分，內(nèi)漏形成與瘤頸形態(tài)異常、過度成角等因素有關(guān)時，可通過順應性球囊擴張讓支架良好貼附，或改用大號的Palmaz裸支架置入近端瘤頸處，讓支架與自體動脈血管貼附性更佳。對輕微Ⅰ型內(nèi)漏，若延時3s以上顯影，可觀察一段時間再次造影觀察，也可術(shù)后進行隨訪但作者并不推薦。

結(jié)合本文研究，采取覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療的觀察組圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組，P＜0.05。由此說明，相對于傳統(tǒng)術(shù)式，覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療的微創(chuàng)優(yōu)勢突出，滿足腎下型腹主動脈瘤患者治療需求。

綜上所述，覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療憑借創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢得到廣泛應用和認可，腎下型腹主動脈瘤整體優(yōu)勢顯著，具有推行應用價值。