葉曉鏗 林寧 唐力 柳之彥 郭國(guó)棟

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 （福建 福州 350001）

2 福建省立金山醫(yī)院超聲科 （福建 福州 350028）

3 福建省立醫(yī)院超聲科 （福建 福州 350001）

4 福建省立金山醫(yī)院婦產(chǎn)科 （福建 福州 350028）

5 福建省立金山醫(yī)院病理科 （福建 福州 350028）

內(nèi)容提要： 目的：探討胎盤三維能量多普勒指數(shù)（three-dimensional power Doppler index，3D-PDI）在子癇前期（preeclampsia，PE）孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2018年5月～2021年8月就診于本院晚孕期孕婦的資料，122例孕婦分為子癇前期組（觀察組，60例）和正常妊娠組（對(duì)照組，62例）。用三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）并通過(guò)超聲活檢法獲得的胎盤3D-PDI—血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）和血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）來(lái)定量監(jiān)測(cè)胎盤血流灌注情況；CD34單克隆抗體染色法計(jì)數(shù)胎盤微血管密度（microvessel density，MVD）；比較兩組間的各項(xiàng)差異，并對(duì)3D-PDI（VI、FI、VFI）與MVD之間的關(guān)系進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果：觀察組孕婦體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組孕婦分娩孕周、VI、FI、VFI及MVD均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）與MVD均成正相關(guān)，且以VFI相關(guān)性最佳，三者B值分別為7.758、1.276、15.903。結(jié)論：超聲活檢法的應(yīng)用擴(kuò)大了3D-PDU的適用范圍，使得晚孕期的胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）更加準(zhǔn)確方便快捷監(jiān)測(cè)子癇前期孕婦胎盤的血流情況，為臨床診療提供重要參考價(jià)值。

子癇前期（preeclampsia，PE）的發(fā)病率約為3%～8%，是造成全球孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因[1]。迄今為止其病因發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)可的是子宮螺旋動(dòng)脈重鑄失敗造成胎盤缺血缺氧發(fā)育不良，多種胎盤因子進(jìn)入母體血液導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮的損傷，最終發(fā)展為PE[2]，產(chǎn)后PE患者又可恢復(fù)正常，可見(jiàn)胎盤的異常對(duì)PE的發(fā)生起了非常重要的作用，因此，加強(qiáng)對(duì)胎盤的監(jiān)測(cè)有著十分重要的意義。本研究擬通過(guò)超聲活檢法獲得胎盤三維能量多普勒指數(shù)（three-dimensional power Doppler index，3D-PDI）：血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI），用以監(jiān)測(cè)胎盤血流灌注情況，并計(jì)數(shù)產(chǎn)后胎盤微血管密度（Microvessel density，MVD），探討胎盤3D-PDI在晚孕期PE患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月～2021年8月在本院產(chǎn)前超聲檢查且在本院分娩的晚孕孕婦共122例，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為子癇前期組（觀察組，60例）和正常妊娠組（對(duì)照組，62例），收集孕婦年齡、超聲檢查時(shí)孕周、身高、體重、分娩孕周、妊娠結(jié)果。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)人衛(wèi)第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組孕婦均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未在本院分娩；②孕婦本身患有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重肝病等其他嚴(yán)重妊娠合并癥；③胎兒有結(jié)構(gòu)畸形或者染色體檢查有異常；④雙胞胎妊娠的妊娠期高血壓疾病孕婦及正常妊娠的雙胞胎孕婦；⑤因胎兒遮擋等原因影響胎盤血流顯示。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器：本研究所收集的超聲數(shù)據(jù)均使用GE Voluson E8超聲診斷儀獲取，配有腹部三維容積探頭，探頭頻率4.0～8.0MHz，可進(jìn)行常規(guī)二維超聲、三維立體成像及三維能量多普勒血流成像。該診斷儀配備有虛擬組織計(jì)算機(jī)輔助分析（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）軟件。

1.2.2 胎盤3D-PDI采集：定位胎盤臍帶插入口后，啟動(dòng)三維能量多普勒血管模式，以臍帶插入口為感興趣區(qū)，厚度包絡(luò)胎盤基底膜面至絨毛膜面的全部胎盤組織，以清晰顯示從基底部到絨毛膜面的血管，在胎兒安靜狀態(tài)下，囑孕婦屏氣或減小呼吸幅度時(shí)進(jìn)行三維掃描，掃描時(shí)間10～15s。由計(jì)算機(jī)直接得出胎盤3D-PDI：VI、FI、VFI（圖1、圖2）。本研究中對(duì)孕婦的超聲檢查及測(cè)量分析工作均由同一名醫(yī)師完成。所有數(shù)據(jù)均存儲(chǔ)于硬盤內(nèi)，采用VOCAL軟件測(cè)量分析。

圖1.對(duì)照組胎盤三維能量多普勒指數(shù)

圖2.觀察組胎盤三維能量多普勒指數(shù)

1.2.3 胎盤微血管密度數(shù)據(jù)收集：在胎盤娩出后，于胎盤臍根部全層取材。用CD34單克隆抗體標(biāo)記血管內(nèi)皮細(xì)胞并計(jì)數(shù)MVD（圖3），計(jì)數(shù)按文獻(xiàn)[3]的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

圖3.胎盤CD34染色顯示MVD（×200）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組孕婦相關(guān)資料分析

觀察組和對(duì)照組孕婦的年齡、檢查時(shí)孕周、胎盤厚度及胎盤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組孕婦 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組孕婦的分娩孕周以及胎盤VI、FI、VFI、MVD均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1.觀察組和對(duì)照組孕婦相關(guān)資料比較

2.2 胎盤三維能量多普勒指數(shù)與微血管密度多因素線性回歸分析

以胎盤MVD作為因變量，臨床上認(rèn)為對(duì)胎盤MVD有影響的變量作為自變量（組別、檢查時(shí)孕周、胎盤VI、分娩孕周、BMI）、（組別、檢查時(shí)孕周、胎盤FI、分娩孕周、BMI）、（組別、檢查時(shí)孕周、胎盤VFI、分娩孕周、BMI），分別進(jìn)行多因素線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）均與MVD成正相關(guān)，其中以VFI與MVD的相關(guān)度最高，B值分別為7.758（P＜0.01）、1.276（P＜0.05）、15.903（P＜0.01），見(jiàn)表2、3、4。

表2.胎盤VI與MVD多因素線性回歸分析

表3.胎盤FI與MVD多因素線性回歸分析

表4.胎盤VFI與MVD多因素線性回歸分析

3.討論

子癇前期的基本生理病理改變是全身小血管痙攣，造成各臟器血液灌注量減少，危害母胎健康。胎盤作為維持妊娠的重要器官在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育中起到非常重要的作用，其結(jié)構(gòu)和功能的異常直接影響胎兒的健康成長(zhǎng)。隨著孕周增加，胎盤內(nèi)血管不斷增多、增粗，血流灌注量增高，三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound,3DPDU）因不受血流方向和流速的影響，比常規(guī)彩色多普勒超聲更能夠顯示低速及極低速的血流和臟器內(nèi)的微小迂曲血管，對(duì)胎盤內(nèi)絨毛血管網(wǎng)的顯示與血管造影非常相似[4]。當(dāng)采集完胎盤三維血流灌注圖后，通過(guò)VOCAL軟件獲得胎盤3D-PDI：VI，指感興趣區(qū)單位容積內(nèi)的血管數(shù)目，表示血管疏密程度；FI，指感興趣區(qū)內(nèi)血流信號(hào)的平均強(qiáng)度，表示掃查瞬間血細(xì)胞的數(shù)目；VFI，是前兩個(gè)指數(shù)的綜合表達(dá)，包含血管和血流信息。

隨著孕周增加，胎盤體積增大，到晚孕期3D-PDU已無(wú)法采集到整個(gè)胎盤血流。本研究采用超聲活檢法[5,6]，即通過(guò)獲取胎盤樹(shù)的代表性樣本來(lái)評(píng)估胎盤血流灌注的一種有效可重復(fù)替代方法，用球形取樣框獲取臍帶插入處胎盤實(shí)質(zhì)（不含絨毛膜面及基底膜面）作為感興趣區(qū)來(lái)獲得胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI），此方法國(guó)外多有報(bào)道，但國(guó)內(nèi)較少。本研究結(jié)果顯示觀察組胎盤VI、FI、VFI均較正常組低（P＜0.01），與馬斌等[7]研究結(jié)果一致，提示PE患者絨毛內(nèi)血管數(shù)量減少，動(dòng)脈管腔硬化變窄或者消失，導(dǎo)致胎盤血液灌注不足及母胎循環(huán)障礙的發(fā)生。MVD是反映血管數(shù)量的主要指標(biāo)，常用CD34單克隆抗體作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性標(biāo)志物[8]。觀察組MVD較正常組低（P＜0.01），說(shuō)明PE患者胎盤絨毛內(nèi)血管少、管腔窄，可同時(shí)伴有絨毛間質(zhì)水腫、纖維素樣壞死等，與陳玉婷等[9]研究結(jié)果一致。胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）分別與胎盤MVD均成正相關(guān)，佐證了此超聲活檢法的可行性，也說(shuō)明了在評(píng)價(jià)胎盤血管密度方面一定程度上可達(dá)到病理檢查的效果，因此即使在晚孕期無(wú)法獲取整個(gè)胎盤血流或因胎盤位置及胎兒影響等因素?zé)o法清晰顯示整個(gè)胎盤血流時(shí)，此方法只需要能清晰顯示臍帶插入處胎盤血流即可使用，提高了3D-PDU的適用范圍。

綜上所述，超聲活檢法的應(yīng)用擴(kuò)大了3D-PDU的適用范圍，3D-PDU可準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)，方便快捷地監(jiān)測(cè)子癇前期患者胎盤血液灌注情況，為產(chǎn)前評(píng)估胎盤的功能提供重要的依據(jù)，為臨床診療提供參考價(jià)值。