王曉東 葉瑞珍 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院眼科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）和視野檢查對球后視神經(jīng)炎（retrobulbar optic neuritis，RN）的診斷價值。方法：回顧性分析2016年5月～2022年1月本院收治的38例RN患者，分別行MRI、VEP及視野檢查，對比三種檢查方法對RN的檢出陽性率，分析P100波、P2波振幅和峰時及視野的平均缺損等指標對RN的診斷作用。結(jié)果：三種方法對RN的檢出陽性率從高到低依次為視野、VEP、MRI。RN組的P100波、P2波的峰時相對正常組均延遲（P＜0.05），P100波、P2波振幅相對正常組均下降（P＜0.05），RN組視野的MD低于正常組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：三種檢查各有自身的優(yōu)勢與不足，聯(lián)合三者的檢查可以多維度的對RN進行全面評估，對于RN的診斷有重要意義。

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）泛指視神經(jīng)的非特異性炎癥、炎性脫髓鞘改變或感染等疾病，如果病變的損害部位發(fā)生于視神經(jīng)的球后段，則稱為球后視神經(jīng)炎（RN）。RN常見于青壯年，多為單側(cè)性，也可雙眼發(fā)病，以炎性脫髓鞘為常見病因。臨床表現(xiàn)為單眼或雙眼視力的急劇下降，常在發(fā)病數(shù)小時或1～2d出現(xiàn)視力障礙，發(fā)病1～2周時視力損害嚴重，重者甚至完全失去光覺，因此對于RN的早期診斷尤為重要。發(fā)生RN時，眼底多無異常改變，常規(guī)的眼底照相、B超等檢查難以及時對RN做出早期診斷。本研究以RN患者作為研究對象，探討MRI、VEP及視野檢查對RN的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月～2022年1月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院眼科診斷為RN的38例患者（51眼）作為研究對象。男性20例（29眼），女性18例（22眼），其中雙眼RN 13例，單眼RN 25例，年齡8～69歲，平均29.17歲，8～30歲25例，31～69歲13例，分別行MRI、VEP及視野檢查。選取正常組健康人25例（50眼），男性13例（26眼），女性12例（24眼），年齡20～42歲，行VEP及視野檢查用于對照研究，所研究的患者均經(jīng)過裂隙燈、B型超聲、眼底照相及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

納入標準：根據(jù)美國視神經(jīng)治療試驗研究組（ONTT）[1]所提出的標準：①伴有或者不伴有眼睛疼痛的急劇視力下降；②視神經(jīng)纖維束受損或脫髓鞘病變導(dǎo)致的視野異常；③至少具備以下兩個條件之一：視誘發(fā)電位異常；相對性瞳孔傳入障礙，直接對光反射和間接對光反射的相對異常。

排除標準：①有精神病史或者溝通障礙、無法配合檢查的患者；②有顱腦或眼部外傷史和手術(shù)史；③有其他影響視功能的眼部疾患：如屈光間質(zhì)混濁，屈光不正（球鏡＞3.00D，柱鏡＞2.00D）；④有導(dǎo)致急性視力下降的視網(wǎng)膜疾病和其他眼部神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]。

1.2 方法

MRI檢查：應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens 3.0T MRI進行檢查，采用頭顱專用線圈或3英寸環(huán)形表面線圈（頭顱線圈視野大，有利于了解病變范圍以及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。3英寸環(huán)形表面線圈檢查野小，信噪比高，圖像分辨力高，顯示解剖細微結(jié)構(gòu)清晰），讓患者仰臥，身體及頭部長軸與床面長軸方向一致，囑患者目視前方然后閉眼，患者眼球保持不動，雙眼連線與水平定位線一致，采集中心對準雙眼內(nèi)眥連線中點，掃描方位多采用橫軸位、冠狀位，必要時可掃描斜矢狀位。

VEP檢查：應(yīng)用德國羅蘭公司生產(chǎn)的Roland cousult Q450C視覺電生理儀進行檢查，用專用磨砂膏分別清潔患者前額正中發(fā)際線處，耳后乳突及枕骨粗隆上2cm處，三個電極杯涂滿導(dǎo)電膏，作用電極置于枕骨粗隆上2cm處，參考電極置于前額正中，接地電極置于耳后乳突，并于膠布固定，測試作用電極及參考電極的阻抗分別＜10KOhm方可開始檢測。瞳孔為自然狀態(tài)（檢查室房間應(yīng)相對較暗，避免燈光直接射入瞳孔），屈光不正者須戴鏡矯正視力。對于視力＞0.1且固視良好的患者用圖形翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位模式（Pattern VEP，PVEP）檢查，讓患者坐于圖形刺激器前方1m處，囑患者眼睛注視固視點，檢查時遮蓋一眼，雙眼交替檢查，信號采集圖形刺激頻數(shù)為60次以上以獲得穩(wěn)定可靠的波形；對于視力＜0.1或固視欠佳的患者用閃光視誘發(fā)電位（Flash VEP，F(xiàn)VEP）模式檢查，患者下巴置于閃光刺激器的鄂托，因FVEP波形變異較大，因此信號采集閃光刺激頻數(shù)為20次左右，余檢查步驟同PVEP。

視野檢查：應(yīng)用美國蔡司公司生產(chǎn)的Humphrey 740i自動視野計進行檢查，背景亮度為31.5asb，光標型號Ⅲ白色，檢查模式為中央30°范圍（central 30-2），快速閾值檢查（SITA快速），于暗室內(nèi)進行檢查，瞳孔為自然狀態(tài)，屈光不正者戴鏡矯正視力，患者下巴置于視野計鄂托，囑患者被檢眼始終注視固視燈，手持應(yīng)答器，刺激器內(nèi)光標閃爍一次立即按壓應(yīng)答器一次，檢查者注意觀察患者眼球跟蹤線及時調(diào)整眼位，避免患者因眼球轉(zhuǎn)動或頻繁眨眼造成結(jié)果不準確，檢查結(jié)束若被檢眼假陽性高于10%，應(yīng)稍作休息，復(fù)測一次，以保證結(jié)果的可靠性。

1.3 觀察指標與判定標準

MRI檢查觀測眼眶、視神經(jīng)及顱內(nèi)相關(guān)組織的信號及解剖形態(tài)；PVEP檢查主要觀測P100波的峰時和振幅，F(xiàn)VEP檢查主要觀測P2波的峰時和振幅；視野檢查主要觀測視敏度變化及平均缺損MD（數(shù)值越小，視野缺損越大）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 MRI、VEP及視野檢查結(jié)果的陽性情況

2.1.1 MRI檢查：呈現(xiàn)出脫髓鞘病變（14例），缺血缺氧性腦改變（4例），腦白質(zhì)異常信號（3例），空泡蝶鞍合并缺血灶（2例）及大腦半球海綿竇瘺（1例），總共24例陽性。

2.1.2 VEP檢查：呈現(xiàn)出P100波峰時延遲（15例），P100波振幅下降（5例），P2波峰時延遲（6例），P2波振幅下降（11例），總共37例陽性。

2.1.3 視野檢查：呈現(xiàn)出中心暗點（6例），局部缺損及周邊缺損（14例），彌漫性缺損（7例），上下方大片缺損（5例），生理盲點擴大（5例），弓形暗點（2例）及局部視敏度下降（6例），總共45例陽性。

2.2 MRI、VEP及視野的檢查結(jié)果比較：三種檢查方法中視野檢查出RN的陽性率最高，其次是VEP檢查，最后是MRI檢查。MRI與VEP檢查陽性率的比較（χ2=6.892，P=0.009）、MRI與視野檢查陽性率的比較（χ2=19.755，P＜0.001）差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，VEP與視野檢查陽性率的比較（χ2=3.98，P=0.046），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1.MRI、VEP及視野的檢查結(jié)果比較(n=51眼)

2.3 RN組與正常組各觀測指標的比較：RN組的P100波、P2波的峰時相對正常組均延遲（P＜0.05），P100波、P2波振幅相對正常組均下降（P＜0.05），RN組視野的MD低于正常組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2.RN組與正常組各觀測指標的比較

2.4 MRI、VEP、視野檢查結(jié)果的兩兩對比分析：分別將MRI與VEP檢查結(jié)果、MRI與視野檢查結(jié)果、VEP與視野檢查結(jié)果做Kappa一致性分析，結(jié)果顯示MRI與VEP的檢查結(jié)果有較低的一致性（Kappa=0.198），兩者結(jié)合檢查漏診率為19.6%，MRI與視野檢查結(jié)果（Kappa=-0.013）、VEP與視野檢查結(jié)果（Kappa=0.042）一致性差，兩者結(jié)合檢查漏診率分別為5.88%和3.92%，見表3、4、5。

表3.MRI與VEP檢查結(jié)果的對比分析(n=51眼)

表4.MRI與視野檢查結(jié)果的對比分析(n=51眼)

表5.VEP與視野檢查結(jié)果的對比分析(n=51眼)

3.討論

RN的病因較為復(fù)雜，國外有研究[3,4]認為其主要病因是多發(fā)性硬化（muhiple sclerosis，MS），一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶性的脫髓鞘病變，此外還可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝障礙、眼內(nèi)炎癥、病灶感染、全身性傳染疾病或藥物等有關(guān)[5,6]。RN按照病程可分為急性和慢性，急性RN屬于眼科的急癥范疇，主要表現(xiàn)為伴有眼痛或無痛性的突發(fā)視力障礙，嚴重者甚至完全失明。關(guān)于RN的治療和預(yù)后，有研究表明，與其發(fā)病后就診時間長短關(guān)系密切，發(fā)病的早期給予大劑量間歇性激素沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)等治療對于早期RN的療效顯著[7]，因此對于RN患者，能夠及時的對其做出診斷，是治愈RN的難點及關(guān)鍵點。

MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位檢查及定性診斷極有幫助，因為具備了多參數(shù)、高對比度、任意層面斷層成像以及無氣體和骨偽影的干擾，無電離輻射，對軟組織和空間分辨力高等優(yōu)勢[8]，非常有利于發(fā)現(xiàn)眼部和顱內(nèi)病變，不但可以顯示病變部位的炎癥、水腫等特征，還可以早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)纖維束的病理生理變化及微觀結(jié)構(gòu)的異常，對脫髓鞘改變和軸突退行性變都具有較高敏感度，能夠顯著改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷率[9-11]。VEP是眼底視網(wǎng)膜受到閃光或圖形電信號刺激后，通過視路傳導(dǎo)，在枕葉皮層所形成的電活動，主要反映的是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞以上的視覺通路功能，是視神經(jīng)及視功能無創(chuàng)客觀檢查的重要手段[12]。視野檢查是當雙眼向正前方固視不動時所見的空間范圍，目前最常用的視野檢查方法是自動化靜態(tài)定量視野計，其是以灰階圖形、記號及數(shù)字記錄被檢者視野中各個位點的光閾值及其與同年齡組正常眼的差別，從而給出視野局限性缺損的范圍與深度和總體丟失量[13]，并能計算出視野的平均缺損量。

從表1數(shù)據(jù)看出，MRI對于RN患者檢查的陽性率為47.05%，是三樣檢查中陽性檢出率最低的，但其能對視神經(jīng)和顱內(nèi)病變提供了解剖形態(tài)學(xué)依據(jù)，這對于RN的診斷有著不可替代的作用。VEP對于RN患者檢查的陽性率為72.55%，體現(xiàn)了VEP對視路及視神經(jīng)病變的高靈敏度，峰時延遲代表視神經(jīng)通路的傳導(dǎo)異常，而振幅降低則代表視神經(jīng)軸索變性或壞死，從表2數(shù)據(jù)看出，RN組的P100波、P2波峰時均相對正常組延遲，振幅均相對正常組下降，表明P100波、P2波峰時及振幅對于評估視路病變和視神經(jīng)功能有重要作用[14]。視野檢查對于RN患者檢查的陽性率為88.23%，但因其受患者配合程度，理解能力、視疲勞等主觀因素的影響，可能存在一定概率的假陽性，從表2數(shù)據(jù)看出，RN組的視野平均缺損顯著多于正常組，表明MD是RN的敏感指標，對于RN的診斷有重要的參考價值。從表3、4、5的數(shù)據(jù)看出，雖然三種方法的檢查結(jié)果兩兩比較一致性不明顯，但只要將其中兩種檢查方法聯(lián)合檢測均可以顯著降低RN的漏診率，提高RN的陽性檢出率。本研究的不足之處是納入的樣本量相對較少，RN對這三種檢查的作用機制尚未明確，需要通過擴大樣本量及對患者更長時間的隨訪來對RN做進一步的研究。

綜上所述，MRI、VEP、視野檢查對于RN的診斷各有優(yōu)勢，也各有相應(yīng)的不足，三者相輔相成，把三者結(jié)合起來能夠?qū)N的病變及視功能損害程度進行有效評估[15]，對后續(xù)的治療具有重要的指導(dǎo)意義。