趙倩 天津市泰達(dá)醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要：目的：分析牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月～2020年1月本院收治的86例股骨粗隆部骨折患者作為研究對象，基于骨折復(fù)位方式不同將其分為對照組和觀察組。對照組采用中醫(yī)正骨手法進(jìn)行骨折復(fù)位，觀察組采用牽引床復(fù)位。觀察兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、術(shù)后感染發(fā)生率、骨折復(fù)位優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間。結(jié)果：觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分顯著高于對照組，同時(shí)觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中有助于改善治療效果。

股骨粗隆部骨折多發(fā)于老年人群，愈合效果差，致殘率高，嚴(yán)重影響老年患者的身體健康和生活質(zhì)量。近些年隨著我國人口老齡化趨勢加快，股骨粗隆部骨折患者數(shù)量不斷增多，如何有效提升股骨粗隆部骨折治療效果成為臨床關(guān)注的重要問題[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是臨床治療股骨粗隆部骨折的有效措施，其具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是在行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療之前首先要對患者進(jìn)行骨折復(fù)位處理，骨折復(fù)位處理效果直接影響PFNA內(nèi)固定術(shù)治療效果。

牽引床是目前骨科臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用較為廣泛的理療儀器設(shè)備，屬于非常新穎的康復(fù)型理療器械，能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人家庭等區(qū)域進(jìn)行大面積推廣應(yīng)用，通過自主牽引治療，達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血通氣的康復(fù)治療目標(biāo)。牽引床由于其拆裝方便，而且應(yīng)用場景不受限制，無論是在醫(yī)院還是家庭，都能夠確?；颊哌M(jìn)行自我康復(fù)、自我鍛煉。目前股骨粗隆部骨折復(fù)位主要包括中醫(yī)正骨手法復(fù)位和牽引床復(fù)位兩種方式，為了進(jìn)一步分析牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，本文開展如下研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取2018年1月～2020年1月本院收治的86例股骨粗隆部骨折患者作為研究對象，所有患者均為閉合性粗隆部骨折，均行PFNA內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。在研究對象選取過程中開放性骨折患者、病理性骨折患者以及不能行牽引患者排除在外?；诠钦蹚?fù)位方式不同將其分為對照組和觀察組。對照組43例，男性28例，女性15例，年齡61～80歲，平均（70.34±8.94）歲；觀察組組43例，男性26例，女性17例，年齡61～81歲，平均（70.52±9.03）歲。組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用中醫(yī)正骨手法進(jìn)行骨折復(fù)位，讓患者取仰臥位，并于患側(cè)臀部下方置海綿墊將其適當(dāng)墊高約15?。對患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，然后通過望診和摸法來對患者骨折端的情況進(jìn)行了解分析。在此基礎(chǔ)上基于“欲合先離，離而復(fù)合”的操作原則，先對患者進(jìn)行拔伸牽引然后再進(jìn)行復(fù)位。在該過程中結(jié)合影像學(xué)檢查資料，對于內(nèi)旋和外旋移位患者給予內(nèi)外旋轉(zhuǎn)復(fù)位；對于內(nèi)收和外展移位患者給予內(nèi)收外展和屈伸髖關(guān)節(jié)復(fù)位。

觀察組采用牽引床復(fù)位，讓患者取仰臥位，同樣對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。先基于患者骨折類型進(jìn)行中醫(yī)正骨手法骨折復(fù)位，在保持持續(xù)牽引的情況下將患肢與牽引床連接，將健肢屈膝屈髖稍外旋置于截石位支架上。保持患足中立位和患肢內(nèi)收15?，利用牽引床牽引促使骨折端復(fù)位。如果患者原始骨折端向前呈現(xiàn)明顯角度，則應(yīng)該適當(dāng)抬高患肢對患者繼續(xù)進(jìn)行牽引；如果患者原始骨折端向后呈現(xiàn)明顯角度，則應(yīng)該適當(dāng)降低患肢對患者繼續(xù)進(jìn)行牽引。通過觀察前后位以及側(cè)位，待骨折端線良好后開展PFNA植入手術(shù)操作。在PFNA植入手術(shù)操作過程中通過牽引床來調(diào)整患肢來得到合理的健側(cè)頸干角，同時(shí)還可以在術(shù)前通過牽引床來調(diào)節(jié)骨折端分離移位的情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、術(shù)后感染發(fā)生率、骨折復(fù)位優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分包括疼痛、跛行、行走距離、行走時(shí)輔助、上樓梯、上汽車、坐椅子、系鞋帶8個(gè)維度，滿分100分，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好?；诨颊逪arris評分對患者骨折優(yōu)良率進(jìn)行評定，Harris評分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為合格，<60分為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用±s和%來表示，組間分別開展t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

觀察組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分患者自評和醫(yī)生評價(jià)分別為（86.93±6.51）和（86.38±6.91）分，均顯著優(yōu)于對照的（78.05±6.33）和（77.62±6.16）分（P<0.05），見表1。

表1. 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(n=43,±s,分)

表1. 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(n=43,±s,分)

組別 患者評分 醫(yī)生評分對照組 78.05±6.33 77.62±6.16觀察組 86.93±6.51 86.38±6.91

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較

觀察組術(shù)后感染發(fā)生率為0，低于對照組的2.33%，但是組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間分別為100.00%和（52.17±11.28）d，均顯著優(yōu)于對照組的83.72%和（63.46±12.11）d（P<0.05），見表2。

表2. 兩組患者骨折愈合情況比較(n=43)

3.討論

股骨粗隆部骨折在解剖上具有明顯的特征，受到頸干角和前傾角的影響，患者下肢承重力線與股骨軸線之間往往不能重合，導(dǎo)致股骨內(nèi)側(cè)承受壓應(yīng)力，外側(cè)承受張應(yīng)力[3]。同時(shí)股骨近端除了承受壓應(yīng)力和張應(yīng)力之外，還承受較大的拉伸應(yīng)力、剪切應(yīng)力以及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力等。因此如果股骨近端發(fā)生骨折，受到上述復(fù)雜應(yīng)力的作用，骨折端將可能發(fā)生分離、側(cè)方移位以及旋轉(zhuǎn)移位等[4]。疊加股骨粗隆部骨折部位附著肌肉群的影響，骨折近折端通常會(huì)受到髂腰肌、臀中小肌、梨狀肌以及股方肌等肌肉群的影響，產(chǎn)生屈曲向前移位、向外移位以及旋轉(zhuǎn)移位等情況。因此在對股骨粗隆部骨折患者進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，要綜合考慮近骨折端屈曲應(yīng)力、外展應(yīng)力以及外旋應(yīng)力的多重影響，同時(shí)還應(yīng)該注意到骨折線越低這種應(yīng)力便越大[5]。

牽引床是目前臨床醫(yī)療服務(wù)中比較常用的康復(fù)型理療儀器，主要由床架，腰部振動(dòng)器，拉緊裝置，腿部支架，滑塊，擺桿，調(diào)速動(dòng)力裝置等構(gòu)成，其種類和類型非常豐富，能夠滿足不同類型患者的實(shí)際需求，而且還可以比較好的應(yīng)對不同場所的使用需求。從整體上來看，牽引床主要由手動(dòng)機(jī)械傳動(dòng)以及自動(dòng)機(jī)械傳動(dòng)裝置構(gòu)成，既可以用于頸椎康復(fù)護(hù)理，也可以用于腰椎等多個(gè)人體組織部位的康復(fù)護(hù)理需求。隨著牽引床功能的逐漸增強(qiáng)，新時(shí)期的四維立體全方位牽引床以及逐步達(dá)到了精密牽引治療的基本行列。牽引床可以實(shí)現(xiàn)角牽引、下成角牽引，左、右旋轉(zhuǎn)牽引（側(cè)扳復(fù)位），左、右側(cè)平擺牽引（可糾正脊柱側(cè)彎）及縱向牽引目的。而且，牽引床通過電子計(jì)算機(jī)的控制，還能根據(jù)患者的康復(fù)治療需求，靈活選擇使用持續(xù)牽引、間歇牽引以及反復(fù)牽引等康復(fù)治療模式，很大程度上提高了患者的股骨粗隆部骨折復(fù)位固定術(shù)的治療效果，降低了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

牽引床在股骨粗隆部骨折復(fù)位固定術(shù)的治療應(yīng)用，操作難度并不高，醫(yī)護(hù)人員只需要經(jīng)過簡單的技能培訓(xùn)，即可完成相應(yīng)的使用工作，這樣便使得牽引床能夠在基層衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院以及大型醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，甚至也可以用于家庭中的股骨粗隆部骨折復(fù)位固定術(shù)康復(fù)治療。操作人員可以隨時(shí)控制牽引力的大小，而且由于牽引床的安全性比較高，安全設(shè)計(jì)比較全面，因此，患者在治療過程中不會(huì)出現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)事故。

從牽引床的臨床應(yīng)用實(shí)際情況來看，以三維牽引床和四維牽引床最為常見，無論哪種類型的牽引床，都有著非常突出的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值。牽引床有著兩套獨(dú)立的操作系統(tǒng)，能夠與電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行連接并實(shí)現(xiàn)同步操作運(yùn)行。牽引床由計(jì)算機(jī)作為主控，也可以由患者或者操作人員自行控制，并且根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度以及臨床治療的實(shí)際需求，靈活調(diào)整牽引床的運(yùn)行參數(shù)。

牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)中的積極應(yīng)用，可以提高PFNA固定術(shù)的實(shí)際價(jià)值。當(dāng)患者接受完P(guān)FNA治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)確?；颊呗樽硗戤叄S后使用牽引床將患者需要接受手術(shù)的患肢進(jìn)行復(fù)位并持續(xù)維持牽引。操作人員應(yīng)當(dāng)控制好牽引力，避免牽引力過大或者過小而對治療效果產(chǎn)生不利影響。在進(jìn)行PFNA手術(shù)時(shí)，需要確保牽引床能夠始終保持穩(wěn)定的牽引力，這樣可以提高患者患肢的復(fù)位效果，也能防止在術(shù)中出現(xiàn)復(fù)位穩(wěn)定性下降等意外情況。

在股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)中使用牽引床時(shí)，必須要確保醫(yī)護(hù)人員之間能夠協(xié)調(diào)好每項(xiàng)工作，尤其要將麻醉后的患者安全轉(zhuǎn)移到牽引床上，同時(shí)，確定好患者的體位，避免在術(shù)中出現(xiàn)意外情況。醫(yī)護(hù)人員要確定好患肢的牽引足靴安全固定并系好鞋帶，此外，醫(yī)護(hù)人員還需要將患者的健側(cè)以及患側(cè)，分別置于拖手架以及支臂架上。在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)限度將患者的手術(shù)部位暴露出來，這樣做有利于患者的患肢骨折復(fù)位。此外，牽引床的手術(shù)視野非常開闊，不會(huì)出現(xiàn)阻擋術(shù)者視野的情況，而且，還能夠最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，避免醫(yī)護(hù)人員由于職業(yè)暴露而出現(xiàn)其他意外醫(yī)療事故。

股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)優(yōu)越性非常高，患者在接受手術(shù)后，骨折部位的愈合能力比較好，術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量也比較高，從臨床實(shí)際角度情況來看，絕大多數(shù)患者的患肢術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能均能夠得到明顯改善。而且，股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)與其他手術(shù)方法相比，手術(shù)創(chuàng)口更小，手術(shù)時(shí)間用時(shí)更短，并且在術(shù)后并不會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率也比較小。但需要注意的是，股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)對于患肢的固定質(zhì)量、固定穩(wěn)定性有著比較高的要求，一旦患者的患肢沒有做到穩(wěn)定固定，非常容易影響手術(shù)質(zhì)量，甚至有可能出現(xiàn)不必要的醫(yī)療事故。因此，為了提高患者患肢骨折部位的閉合復(fù)位能力，必須要在牽引床的支撐下完成手術(shù)操作。

由于牽引床的種類比較多，可以在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)際使用過程中，靈活選擇使用哪種牽引床。此外，術(shù)者還需要與助手配合，確保患者體位合理，骨折部位復(fù)位準(zhǔn)確。由于牽引床完全由機(jī)械力實(shí)施牽引，這樣能夠最大限度降低醫(yī)護(hù)人員人工牽引的體能消耗，還可以降低透視給醫(yī)護(hù)人員造成的輻射量。在手術(shù)過程中，患者無需頻繁更換體位，這樣便能夠避免在手術(shù)過程中頻繁變換體位，影響骨折部位的復(fù)位效果。此外，與傳統(tǒng)切開手術(shù)模式相比，患者的出血量大幅度降低，而且手術(shù)時(shí)長也明顯縮短，術(shù)后引流量也比較少。

在股骨粗隆部骨折PFNA固定術(shù)中應(yīng)用牽引床，為了能夠最大限度提高手術(shù)質(zhì)量，需要確保術(shù)者以及助手之間高效配合。操作人員必須要對牽引床的性能和操作流程有比較全面的了解，同時(shí)，也要了解患者骨折的基本情況。在影像學(xué)的幫助下，對患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理，隨后再利用X射線等影像學(xué)技術(shù)，判斷患者的患肢骨折部位是否已經(jīng)完全復(fù)位、固定。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)緩慢牽拉肌肉組織，露出股骨粗隆間骨折部位，然后將導(dǎo)針打入到股骨，此時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)控導(dǎo)針的進(jìn)入深度，使用PENA主釘進(jìn)行固定。在術(shù)前和術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員都需要確保牽引床始終處于無菌條件下，這樣可以避免患者在術(shù)中出現(xiàn)感染。

對于股骨粗隆部骨折的臨床治療來說，重點(diǎn)和難點(diǎn)比較突出，一方面是要確?；颊呖梢栽诠钦酆蟊M早接受手術(shù)，另一方面是要保證骨折部位的復(fù)位質(zhì)量。目前股骨粗隆部骨折復(fù)位主要包括中醫(yī)正骨手法復(fù)位和牽引床復(fù)位兩種方式。中醫(yī)正骨手法復(fù)位采用屈髖回旋正骨手法或者收展及端提擠按等正骨手法，可以對骨折端進(jìn)行復(fù)位，為后續(xù)手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。但是對于骨折較為復(fù)雜的情況僅依靠中醫(yī)正骨手法復(fù)位往往難以取得理想的效果，這時(shí)就需要借助牽引床進(jìn)行骨折復(fù)位。牽引床是一種采用機(jī)械傳動(dòng)實(shí)行牽引的一種新穎器械，其基于人體生理學(xué)與機(jī)械物理力進(jìn)行設(shè)計(jì)，可以實(shí)現(xiàn)對骨折的有效復(fù)位。牽引床在工作過程中調(diào)節(jié)復(fù)位力量和維持復(fù)位力量能夠靈活調(diào)節(jié)并且可以持續(xù)恒定，因此可以顯著提升骨折復(fù)位成功率。本文研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分患者自評和醫(yī)生評價(jià)分別為（86.93±6.51）和（86.38±6.91）分，均顯著優(yōu)于對照的（78.05±6.33）和（77.62±6.16）分，P<0.05。同時(shí)觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間也較對照組具有顯著優(yōu)勢。這表明牽引床在股骨粗隆部骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中有助于改善治療效果。