郭世杰 盧文婷 王嵐 高媛媛 王冉 宋美 于魯璐 趙天宇 王學義

自殺已經成為15～29歲人群的第二大死因[1]。抑郁癥是易出現(xiàn)自殺意念和自殺行為的疾病之一[2]。我國研究發(fā)現(xiàn)青少年抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率為38.2%[3]。童年期虐待是指早期生命周期（18歲以下）中重要的精神創(chuàng)傷經歷，如性虐待、軀體虐待、軀體忽視、情感虐待、情感忽視等。THOMPSON等[4]的縱向研究發(fā)現(xiàn)，童年期虐待增加成年后自殺意念的風險。因此了解童年期虐待對抑郁癥患者自殺意念的影響極其重要。本研究擬探討經歷童年期虐待對青少年抑郁癥自殺意念的影響，提高對該人群的早期識別和干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性地連續(xù)納入2020年9月至2022年3月河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生中心住院的抑郁癥患者。入組標準：①符合《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）中單次或復發(fā)性抑郁障礙的診斷標準；②年齡12～18歲，性別不限；③能配合量表評估及理解量表的內容。排除標準：①患有嚴重軀體疾??；②患有雙相障礙、精神發(fā)育遲滯、人格障礙、物質使用障礙（煙草除外）。

本研究通過河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準（批準號：20190592）。所有研究對象及監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 由2位精神科主任醫(yī)師使用簡明國際神經精神訪談（mini international neuropsychiatric interview,MINI）對患者明確診斷，由經過專門培訓的精神科醫(yī)師，向患者講解參與研究的程序、目的和意義，并進行相應量表測查，所有患者在入院1周內完成評估。

1.2.2 一般資料收集及量表評估 本研究采用自編的調查問卷收集一般資料。采用17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-17）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評估患者抑郁、焦慮癥狀。采用童年期創(chuàng)傷問卷-簡版（childhood trauma questionnaire-short form，CTQ-SF）[5]評估患者的童年期虐待經歷，包括軀體虐待、性虐待、情感虐待、軀體忽視和情感忽視。

1.2.3 自殺意念的評估及分組 采用貝克自殺意念問卷中文版（Beck scale for suicide ideation-Chinese version,BSI-CV）[6]。該量表既可評估最近1周的自殺意念強度，又可評估最嚴重時的自殺意念強度，本研究選取最近1周的自殺意念，評估患者對生命和死亡的想法以及自殺意念的嚴重程度。BSI-CV由19個條目組成，得分越高，自殺意念越強烈，自殺風險越高。若第4項（主動自殺意念）和第5項（被動自殺意念）的答案為“無”時，認為患者無自殺意念，將其分為無自殺意念組，否則為有自殺意念組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行分析。年齡、HAMD-17、HAMA及CTQ-SF各維度（除性虐待）評分使用±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；性虐待評分使用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗；性別采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。分別采用Pearson相關和Spearman相關分析CTQ-SF各維度與HAMD-17、HAMA、BSI-CV評分的相關性。以有無自殺意念作為因變量，結合理論和臨床實踐，將年齡、性別、HAMD-17、HAMA、情感虐待、情感忽視、軀體虐待、軀體忽視、性虐待作為自變量，采用多因素logistic回歸分析自殺意念的相關因素。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 自殺意念及童年期虐待情況 收集抑郁癥患者147例，35例中途退出，112例患者納入分析。其中有自殺意念者67例（59.8%），無自殺意念者45例（40.2%）。67例（59.8%）至少經歷一種類型的虐待事件，其中情感虐待24例（21.4%），情感忽視52例（46.4%），性虐待 8例（7.1%），軀體虐待 15例（13.4%），軀體忽視33例（29.4%）。

2.2 一般資料及HAMD-17、HAMA、CTQ-SF評分 兩組在年齡（t=1.946，P=0.054）、性別（χ2=2.695，P=0.101）方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與無自殺意念組相比，有自殺意念組HAMD-17（t=-5.119，P＜0.001）、HAMA（t=-4.577，P＜0.001）評分以及 CTQ-SF中的情感虐待（t=-2.219，P=0.029）、情感忽視（t=-4.376，P＜0.001）和軀體忽視（t=-2.242，P=0.027）評分有統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組一般臨床資料及HAMD-17、HAMA、CTQ-SF評分

2.3 CTQ-SF評分與HAMD-17、HAMA、BSI-CV的相關性 所有患者中，CTQ-SF評分中情感虐待（r=0.298，P=0.001）、情感忽視（r=0.476，P＜0.001）、軀體忽視（r=0.246，P=0.009）分別與BSI-CV最近1周自殺意念呈正相關。CTQ-SF評分與HAMD、HAMA評分相關性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 自殺意念的相關因素分析 應用logistic回歸分析青少年抑郁癥患者自殺意念的相關因素，將是否有自殺意念作為因變量，年齡、性別、HAMD總分、HAMA總分、CTQ-SF各項評分作為自變量引入方程中，結果顯示，HAMD-17評分（OR=1.115，95%CI：1.010～1.230，P=0.030）、童年期情感忽視（OR=1.147，95%CI：1.015～1.297，P=0.028）與青少年抑郁癥患者自殺意念有關聯(lián)，見表2。

表2 logistic回歸分析自殺意念的相關因素

3 討論

本研究112例青少年抑郁癥患者中自殺意念的發(fā)生率為59.8%（67例），至少經歷一種類型童年期虐待事件者59.8%（67例）。本研究自殺意念發(fā)生率調查結果與董佳妮等[7]針對＜60歲抑郁癥患者的研究結果（自殺意念的發(fā)生率為49.7%）相近，甚至更高。青少年由于面臨學習壓力、不合適的家庭教育方式、人際關系緊張，加上青春期心理生理發(fā)育期不穩(wěn)定，并容易模仿不良的應對策略，可能易產生自殺意念或行為[8]。因此在臨床與研究工作中需要高度關注和重視青少年抑郁癥患者自殺問題。本研究發(fā)現(xiàn)有無自殺意念的抑郁癥患者性別沒有統(tǒng)計學差異。這與PAPADOPOULOU等[9]的研究結果一致，在抑郁癥患者中，自殺意念無顯著性別差異。但ABREU等[10]研究發(fā)現(xiàn)，情感障礙患者中女性的自殺未遂風險更高?？赡苁怯捎谂c女性相比，男性較少尋求心理治療或表達自殺意念，并且女性比男性對創(chuàng)傷性事件的敏感性更高[11]。

本研究結果提示，與無自殺意念的患者相比，有自殺意念患者的焦慮癥狀較嚴重。BARZILAY等[12]研究表明，青少年早期的驚恐癥狀可以預測青少年后期的自殺意念，可見青少年的焦慮癥狀與自殺意念顯著相關，本研究結果與之相一致。ABREU等[10]同樣發(fā)現(xiàn)共病焦慮障礙的心境障礙患者，在抑郁、絕望、沖動、攻擊性和敵意方面評分較高，且容易產生自殺意念。

SALOKANGAS等[13]研究表明，成年抑郁癥患者童年期逆境與自殺風險有顯著的關聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)情感虐待、情感忽視、軀體忽視與自殺意念顯著相關，特別是情感忽視是自殺意念的高危因素。這與DE ARAúJO等[14]的研究結果不同，該研究發(fā)現(xiàn)童年期的情感虐待與自殺行為顯著相關，與情感忽視無明顯關聯(lián)。該研究認為經常遭受言語攻擊（如“愚蠢”、“懶惰”、“丑陋”或“你不該出生在這個家庭”等）會影響孩子的價值感或幸福感，強化“我是一個負擔”的歪曲聯(lián)想，從而增加患者的自殺意念或自殺行為[14]。最近的meta分析顯示，青少年的自殺意念與童年期遭受性虐待關聯(lián)性更強[15]。本研究中僅8例患者報告遭受性虐待，經歷性虐待的患者可能存在羞恥感，不愿報告性虐待的事件，因此本文無法準確評估性虐待對自殺意念的影響。本研究同樣發(fā)現(xiàn)童年期軀體虐待與自殺意念無統(tǒng)計學相關性。這與LIU等[16]的meta分析結果一致，該分析顯示童年期軀體虐待與自殺意念無關，但與自殺未遂顯著相關，增加了自殺行為的風險。本研究與TURNER等[17]研究結果一致，童年期軀體忽視遠低于情感虐待等對自殺意念的影響。童年期虐待影響抑郁癥患者自殺意念相關的生物學、心理學機制需要進一步深入研究。

綜上所述，本研究結果提示童年期虐待經歷與抑郁癥狀的嚴重程度增加青少年抑郁癥患者自殺意念的風險。但本研究是回顧性收集患者童年期虐待的信息，可能存在回憶偏倚，且不能完全推論童年期虐待與抑郁癥患者自殺意念的因果關系。未來需要增加樣本量，進一步探討童年期虐待對青少年抑郁癥患者自殺的生物學機制，從生物-心理-社會的角度探討青少年抑郁癥自殺的相關因素，以便早期進行針對性的綜合預防與治療。