張雅如 彭帥 邵智

共同注意（joint attention，JA）指兩個人共同對某一事物加以注意，以分享對該事物的興趣及知覺體驗[1]，包括發(fā)起式共同注意（initiating joint attention，IJA）和應答式共同注意（responding to joint attention，RJA）。RJA缺陷是孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）兒童社交障礙的重要表現(xiàn)，直接影響社會技能的獲得，同時也影響語言、適應等重要能力的發(fā)展[2]。目前對ASD兒童RJA的發(fā)展仍有爭議：有研究表明ASD兒童早期就表現(xiàn)出RJA異常[3]，是否有RJA反應是區(qū)分ASD高風險群體的關鍵指標[4]；也有研究認為ASD兒童RJA與TD兒童有相似的發(fā)展軌跡，且差距逐漸縮小，尤其是溝通發(fā)展年齡24個月以上的ASD兒童，RJA可以達到正常兒童的水平[5]。本研究假設，由于眼神、轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢等不同類型的線索所包含的信息不同，與典型發(fā)展（typical development，TD）兒童相比，溝通能力相當?shù)腁SD兒童其RJA仍然存在缺陷，并且可能與引導RJA出現(xiàn)的線索類型有關。本研究將溝通發(fā)展年齡在24～36個月的ASD兒童與TD兒童進行對比，分析在眼神、轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢三種不同類型線索引導下，ASD兒童RJA的眼動特征，以探究具有一定溝通能力的ASD兒童RJA特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)樣本量計算公式，參考相關文獻[6]，計算得到每組樣本量為21例。

ASD組來自2021年1月至2021年8月在重慶市第九人民醫(yī)院兒童心理門診就診的ASD兒童。納入標準：①經(jīng)2位副高級以上職稱醫(yī)師診斷，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）的ASD診斷標準；②性別不限；③年齡＞24個月；④由1位經(jīng)過培訓的評估師采用心理教育量表中文版（第3版）（psycho-educational profile-3rd edition，PEP-3）[7]進行評估，測得溝通發(fā)展年齡24～36個月；⑤聽力、視力（或矯正視力）正常。排除標準：①既往或現(xiàn)患其他精神疾病；②患神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或其他嚴重軀體疾病。

對照組來自同期重慶市第九人民醫(yī)院兒童保健門診招募的典型發(fā)展兒童。納入標準：①由副高級以上職稱醫(yī)生通過父母訪談和對兒童的行為觀察，明確不符合DSM-5中任何疾病診斷標準；②性別不限；③年齡24～36個月；④聽力、視力（或矯正視力）正常。排除標準同ASD組。

兩組兒童家長均簽署知情同意書。本研究通過本院倫理委員會批準（批準文號：2021倫審科007號）。

1.2 眼動特征采集

1.2.1 實驗儀器及操作 在眼動實驗室，使用Tobii Pro X3-120眼動儀采集受試者眼動追蹤特征。屏幕與眼睛距離50～60 cm，兒童頭部位置固定。使用Tobii studio系統(tǒng)自帶的卡通動畫對兒童注視點進行5點校準，然后播放視頻材料。刺激材料呈現(xiàn)于顯示屏（22英寸，分辨率為1092像素×1080像素）。允許的頭動范圍為44 cm×22 cm×33 cm，采樣精度為0.5°，采樣率為120 Hz。對于中途注意脫離的兒童，重新采集一次數(shù)據(jù)，若第二次仍不能配合完成整個測試，剔除數(shù)據(jù)。在本研究中2例ASD兒童和1名TD兒童未能完成測試被剔除。

1.2.2 眼動實驗 眼動實驗范式是在NYSTRM等[8]的研究基礎上進行修改。視頻材料使用flash 8.0編輯制作。視頻畫面大小為14.5 cm×30 cm（視角為13.8°×28.6°）。視頻畫面中有紅、綠色兩個蘋果，不同類型線索指向其中一個蘋果（目標物）。眼神、頭部動作、手勢動作和聲音是引發(fā)兒童應答式共同注意的常見方式，而眼神、頭部動作、手勢動作依賴視覺通道實現(xiàn)，聲音依賴聽覺通道實現(xiàn)。本研究中設置了3種視覺線索，線索類型包括：眼神，演員頭部不動，眼睛看向目標物；轉(zhuǎn)頭，演員的頭部轉(zhuǎn)向目標物；轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢，演員頭部轉(zhuǎn)向目標物的同時手勢指向目標物。不同條件下演員一致，蘋果的水平、垂直位置一致。如圖1（A、B、C）。

每個試次開始時先在屏幕中央呈現(xiàn)一個持續(xù)時間為1 s的注視點，然后呈現(xiàn)視頻，視頻長為3 s。每個線索含4個試次，以平衡線索的朝向和蘋果的左右位置。試次采用拉丁方設計安排呈現(xiàn)順序。完成整個實驗總共時長48 s。實驗的流程如圖2。

1.2.3 興趣區(qū)與觀察指標 屏幕總共劃分3個興趣區(qū)：線索區(qū)（A1區(qū)），線索呈現(xiàn)時，演員及演員活動的區(qū)域；目標區(qū)（A2區(qū)），線索呈現(xiàn)后，線索指向的區(qū)域；非目標區(qū)（A3區(qū)），線索呈現(xiàn)后，線索未指向的區(qū)域。興趣區(qū)劃分如圖1（D、E、F）所示。

眼動追蹤提取3個分析指標：正確注視轉(zhuǎn)換差異分數(shù)（different score，DS），在線索呈現(xiàn)后，兒童注視轉(zhuǎn)換一致的試次數(shù)減去注視轉(zhuǎn)換不一致的試次數(shù)（跟隨線索看向A2的次數(shù)減去看向A3的次數(shù)）；首次注視時間（time to first fixation，TFF），線索呈現(xiàn)到兒童目光首次進入A1的時間；注視總時間（total fixation duration，TFD），兒童目光在A1所有注視點停留的持續(xù)時間總和。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析。年齡、眼動指標等數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）描述，年齡（或發(fā)展年齡）組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組不同線索眼動指標采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共46例兒童入組，男40例，女6例，年齡24～74個月，平均年齡（42.1±6.5）個月。其中，ASD組共入組兒童23例，其中男20例，女3例，年齡41～74個月，平均年齡（54.9±8.1）個月，溝通發(fā)展年齡24～36個月，平均（30.2±6.1）個月。TD組共入組兒童23名，其中男20名，女3名，年齡24～38個月，平均年齡（29.3±4.9）個月。ASD組兒童的溝通發(fā)展年齡與TD組兒童的年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=0.566，P=0.581）；ASD組兒童的年齡與TD兒童的年齡差異有統(tǒng)計學意義（t=13.545，P＜0.001）。

2.2 DS重復測量方差分析顯示，數(shù)據(jù)不符合Mauchly的球形度檢驗（P=0.007），采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)校正自由度。組間主效應（F=10.772，P=0.002）、線索類型主效應（F=7.803，P=0.001）、組間和線索類型交互作用（F=3.981，P=0.022）有統(tǒng)計學意義。進一步分析，眼神線索下，ASD組DS低于TD組（P＜0.001）；轉(zhuǎn)頭線索下，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.910）；轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索下，ASD組DS低于TD組（P=0.023）。ASD組中，眼神線索下DS低于轉(zhuǎn)頭線索（P＜0.001），低于轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索（P=0.008）；TD組中，眼神線索下DS低于轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索（P=0.019），其他線索間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 TFF 重復測量方差分析顯示，數(shù)據(jù)符合Mauchly的球形度檢驗（P=0.119）。組間主效應（F=4.228，P=0.056）、線索類型主效應（F=0.809，P=0.448）、組間和線索類型交互作用（F=2.117，P=0.062）均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 ASD組和TD組兒童在不同線索呈現(xiàn)后正確注視轉(zhuǎn)換數(shù)、首次進入線索時間、注視線索的總時間

2.4 TFD 重復測量方差分析顯示，TFD數(shù)據(jù)不符合 Mauchly的球形度檢驗（P=0.006），采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)校正自由度。組間主效應（F=7.352，P=0.010）、線索類型主效應（F=4.499，P=0.014）、組間和線索類型交互作用（F=3.458，P=0.036）有統(tǒng)計學意義。進一步分析，眼神線索下，ASD組TFD低于TD組（P＜0.001），轉(zhuǎn)頭線索、轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索下，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ASD組中，各線索之間TFD差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TD組中，眼神（P＜0.001）和轉(zhuǎn)頭（P=0.044）線索下TFD低于轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索，眼神與轉(zhuǎn)頭線索間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.145）。

3 討論

本研究結(jié)果表明：溝通發(fā)展年齡2～3歲的ASD兒童在轉(zhuǎn)頭線索引導下的RJA反應與TD兒童相當；眼神線索引導下的RJA較TD兒童差，表現(xiàn)為準確率較差，加工線索的總時間較短；轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索引導下的RJA也較TD兒童差，表現(xiàn)為準確率較差。RJA是社會生活適應的關鍵機制[9]，是兒童早期社會認知發(fā)展的重要里程碑[8]。已有研究表明：典型發(fā)展的嬰幼兒在2～3個月左右就出現(xiàn)RJA；9個月左右能追隨他人的姿勢看向目標物；12個月時，視線能靈活地在他人與物品之間來回切換，確定雙方在注視同一事物；24個月時趨于穩(wěn)定，成為兒童學習、社交、語言、認知、情緒管理等能力發(fā)展的基礎[5]。而ASD兒童的RJA發(fā)展相對滯后，年齡6～12歲的ASD兒童，其RJA和IJA均較TD兒童延遲[10]。RJA異常影響著ASD兒童的社交互動和學習能力，還阻礙了模仿、回合式對話、游戲、心理理論等的發(fā)展[11]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然高風險ASD嬰幼兒群體也會表現(xiàn)出RJA異常，但這種差距會隨著兒童感知覺、社會性注意技能等的發(fā)展而縮小，只有IJA損傷才是區(qū)分ASD兒童的持續(xù)性關鍵指標[12]。本研究結(jié)果表明，即使溝通年齡達到2～3歲，與TD兒童比較，ASD兒童的RJA仍然不足，這種缺陷主要表現(xiàn)在加工眼神這種更為細微的線索方面，多種線索結(jié)合的方式雖然能夠提升ASD的RJA表現(xiàn)，但與TD兒童比較仍然有差距，所以以往研究中對于ASD兒童RJA是否滯后出現(xiàn)不同結(jié)論，可能與引發(fā)ASD兒童RJA的方式不同有關。

眼神、轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢動作雖然都能以非語言形式引發(fā)RJA，但包含的信息性質(zhì)和信息含量不同。本研究表明，ASD兒童僅在轉(zhuǎn)頭線索下，DS、TFF、TFD與TD組兒童無顯著差異。嬰幼兒對成人轉(zhuǎn)頭動作的反應早于對眼睛運動的反應[13]，如嬰幼兒10個月左右就會追隨轉(zhuǎn)頭指向的方向，12～18個月才能追隨眼神指向的方向[14]。說明在轉(zhuǎn)頭這類包含明顯方向性信息的線索引導下，具備一定溝通能力的ASD兒童能表現(xiàn)出與TD兒童相當?shù)腞JA。

TD兒童在眼神、轉(zhuǎn)頭線索提示下DS、TFF、TFD差異均無統(tǒng)計學意義，轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢條件下的DS最高且TFD最長。已有研究發(fā)現(xiàn)，在與父母自由游戲過程中，手勢線索能引發(fā)兒童更好的RJA表現(xiàn)[15]，本研究結(jié)果與之相符。年齡大于TD兒童的ASD兒童，即使溝通年齡與之匹配，他們在轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索下的DS也低于TD兒童，但其TFF、TFD與TD組兒童沒有顯著差異。說明與TD兒童相比，轉(zhuǎn)頭結(jié)合手勢線索的情況下，ASD兒童關注到線索的速度、加工線索的總時間已與TD兒童相當，但其根據(jù)線索做出正確RJA反應的表現(xiàn)仍然不足。這可能是由于多種線索結(jié)合的呈現(xiàn)方式更貼近現(xiàn)實生活情境——不管是日常生活還是行為干預過程中，成人通常采用手勢和轉(zhuǎn)頭結(jié)合的方式引導兒童注意環(huán)境中可能引起兒童興趣的事物，這可能會強化ASD兒童RJA的表現(xiàn)。

在眼神條件下，ASD兒童的DS、TFD與TD兒童差異有統(tǒng)計學意義。隨著個體的成熟，嬰幼兒從能跟隨大型物品到能跟隨面孔再到能跟隨眼神，觸發(fā)RJA的線索逐漸縮減為更為細微的社會性信號[16]。而ASD兒童缺乏對眼睛這類細微社會性信號的注意偏好[17]，尤其被動觀看面孔時，ASD兒童對眼部的注視顯著低于TD組[18]。功能磁共振研究也發(fā)現(xiàn)，ASD組兒童對眼睛區(qū)域的加工模式異常，表現(xiàn)為更高的喚醒度和更強的杏仁核激活水平[19]。這可能反映了ASD兒童對社會性信息的注意缺損[20]。這種損傷限制了ASD兒童的社會信息輸入，使其無法對社會刺激進行有效加工，進而阻礙大腦-行為的交互發(fā)展[21]。本研究的結(jié)果與之一致。所以，眼神這類細微社會性線索引導下的RJA反應，可以作為區(qū)分具備一定溝通能力的ASD兒童和TD兒童的行為學指標之一。而ASD兒童在不同類型線索下的RJA表現(xiàn)，不僅是探究其社會認知發(fā)展的重要切入點，也為指導康復治療師、特教老師等人員在行為干預過程中合理利用引導和輔助的方式提供了理論依據(jù)，比如使用更為明顯的信息，盡可能結(jié)合多種引導方式，以促進患兒RJA的表現(xiàn)，提升學習能力。

本研究存在一定的局限性：首先，雖然利用眼動技術，能更為客觀、精確地分析RJA表現(xiàn)，但實驗室的環(huán)境、任務類型都比較結(jié)構化，而且為了控制混雜因素，目標物的選擇也比較單一，所以進一步研究應在更為自然的環(huán)境，如家庭環(huán)境中，采用種類更為豐富的刺激物；其次，僅從行為特征出發(fā)，較難從機制層面明確ASD兒童加工細微社會性信息時的神經(jīng)生理特點，所以未來研究應充分利用認知神經(jīng)科學技術手段，明確ASD兒童RJA表現(xiàn)異常的原因，進一步探究ASD兒童社交缺陷的核心機制。