何東華，周細(xì)明，黃武江，楊敏，梁家彬，郭柳嬋

佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院，廣東 佛山 528247

0 引言

髖部骨折是老年下肢骨折常見類型，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頭骨折等，最常見為股骨頸或股骨粗隆間骨折，一般需要盡早手術(shù)治療。髖部骨折一般采取椎管內(nèi)麻醉為主，進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時患者需要采取側(cè)臥位，老年患者由于脊柱增生及韌帶鈣化，穿刺間隙變窄，穿刺難度明顯增加，加之?dāng)[放體位時患者疼痛，可能導(dǎo)致體位擺放不佳，增加穿刺難度，導(dǎo)致穿刺失敗[1-3]。多項研究表明，在擺放體位前采用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行靜脈注射能明顯降低患者疼痛，但鎮(zhèn)痛藥物同時有鎮(zhèn)靜作用，由于老年患者生理功能減退，可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度或呼吸抑制，增加麻醉風(fēng)險。近年來隨著髂筋膜平面阻滯和髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]，有研究表明在擺放體位前實施髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯能明顯降低擺放體位時疼痛，但仍有部分患者出現(xiàn)疼痛[6-7]。右美托咪定是強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用同時不抑制呼吸，且產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用[8]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合0.2%羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯用于髖部骨折麻醉前體位擺放時的效果，為臨床選擇提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，與入組患者家屬均簽署知情同意書。選擇2019年10月-2021年10月在佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院行單側(cè)髖部骨折手術(shù)患者60例。隨機(jī)分為A組和B組，每組30例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡65～85歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：顯著的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦出血、腦梗死；顯著的呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸衰竭、肺心??；顯著的循環(huán)系統(tǒng)疾病，如心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯禁忌證、凝血功能異常；術(shù)前出現(xiàn)精神病或認(rèn)知功能障礙、慢性疼痛病史，長時間服用鎮(zhèn)痛藥物。退出研究標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉失??；術(shù)中出血嚴(yán)重不良事件。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前禁飲禁食，不使用麻醉前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛。A組患者在實施腰硬聯(lián)合麻醉前進(jìn)行超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，在神經(jīng)阻滯后靜脈泵注右美托咪定0.2μg/kg，泵注時間不少于10min。B組患者僅靜脈泵注等劑量右美托咪定，不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯：A組患者神經(jīng)阻滯均由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)生完成，患者取平臥位，充分暴露腹股溝區(qū)，使用便攜式超聲儀及配套低頻凸陣探頭，超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶處，超聲探頭水平向尾側(cè)移動至超聲圖像上出現(xiàn)股骨頭時稍微向頭側(cè)移動直至股骨頭消失，此時超聲圖像上出現(xiàn)一條不完全連續(xù)高回聲骨性亮線，兩個骨性隆起分別為髂前下棘和髂恥隆起，同時在超聲圖像上還可見恥骨表面的髂腰肌肌腱，采用平內(nèi)面穿刺技術(shù)穿刺針尖到達(dá)髂腰肌肌腱下方、恥骨表面，回抽無血無氣體后注射生理鹽水2mL再次確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確，隨后注射0.2%羅哌卡因20mL，可見藥物在恥骨和髂腰肌肌腱之間擴(kuò)散，10min后評估疼痛VAS評分，20min進(jìn)行擺放側(cè)臥位進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，同時評估擺放體位疼痛VAS評分。

兩組患者擺放側(cè)臥位后行腰硬聯(lián)合麻醉，依據(jù)腰硬聯(lián)合麻醉操作常規(guī)，穿刺間隙為L3～4間隙，回抽腦脊液順暢后注射0.5%羅哌卡因1.5mL，隨后置入硬膜外導(dǎo)管，留置深度4cm。術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方如下：舒芬太尼100μg+托烷司瓊4mg+生理鹽水稀釋至100mL，持續(xù)劑量2mL/h，自控量2mL，鎖定時間30min。

1.3 主要觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入室時、擺放體位時、體位擺放后即刻疼痛VAS評分；記錄麻醉醫(yī)生對兩組患者體位擺放情況滿意度（1分為非常不滿意，5分為非常滿意）；記錄兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；記錄兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、出血量、輸液量比較均無明顯差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分和體位擺放情況滿意度比較

A組患者擺放體位時、體位擺放后即刻疼痛VAS評分明顯低于B組（P＜0.05），兩組患者入室時疼痛VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；A 組患者體位擺放情況滿意度明顯高于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS 評分和體位擺放情況滿意度比較

2.3 兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

A組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯高于B組（P＜0.05），A組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生惡心嘔吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。

3 討論

老年髖部骨折是骨科常見病，需要盡早手術(shù)治療，無禁忌證一般采取椎管內(nèi)麻醉。相對全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉對血流動力學(xué)和呼吸功能影響更小，且不明顯增加圍術(shù)期肺部感染等并發(fā)癥。老年患者由于生理功能退行性改變，加之合并多種內(nèi)科疾病，在擺放椎管內(nèi)麻醉體位時的劇烈疼痛可導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，增加圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險[9-10]。多項研究表明[11-12]在擺放體位前使用鎮(zhèn)痛藥物預(yù)處理能明顯降低擺放即刻疼痛，在以往多采取阿片類藥物如舒芬太尼、芬太尼等，雖能明顯提供良好鎮(zhèn)痛，提高體位擺放良好度，但阿片類藥物能導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐等，增加不必要風(fēng)險，降低麻醉期間安全性。隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)廣泛推廣和新藥使用，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯和安全性更高的阿片受體激動拮抗劑如納布啡、高選擇性腎上腺素受體激動劑如右美托咪定被應(yīng)用于骨折患者椎管內(nèi)麻醉時體位擺放[13-14]。

髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯已被應(yīng)用于髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)體位擺放鎮(zhèn)痛，但由于髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)分布的個體差異，仍有部分患者在擺放體位時出現(xiàn)劇烈疼痛，因此本研究A組患者接受髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注，B組患者僅接受右美托咪定靜脈泵注。

本研究中，A組患者在神經(jīng)阻滯后，提供良好髖部鎮(zhèn)痛，擺放體位時和擺放體位后即刻疼痛VAS評分明顯較B組降低。由于實施良好鎮(zhèn)痛后，體位擺放更佳，麻醉醫(yī)生對A組患者體位滿意度評分更高，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位能夠增加椎管內(nèi)阻滯穿刺成功率，避免患者變更麻醉方式，降低患者圍術(shù)期風(fēng)險。右美托咪定是高選擇性腎上腺受體激動劑，具有完善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，它產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，能夠喚醒且不發(fā)生呼吸抑制作用，是輔助椎管內(nèi)麻醉擺放體位的首選藥物，有效性和安全性均較高。本研究中神經(jīng)阻滯還為患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少A組患者術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛次數(shù)，延長首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間，由于神經(jīng)阻滯僅提供深部組織鎮(zhèn)痛，因此還需要輔助靜脈鎮(zhèn)痛才能給髖部骨折手術(shù)患者提供完善鎮(zhèn)痛。

由于研究條件局限，未對兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行全面評估，樣本量較少，僅設(shè)置右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯與右美托咪定預(yù)處理進(jìn)行比較均為本研究不足之處，后續(xù)還需要大樣本研究證實右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯效果，后續(xù)還計劃研究髂筋膜阻滯與髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯效果差異，為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合0.2%羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折患者，能降低腰硬聯(lián)合麻醉擺放體位時的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，有一定安全性和有效性。