劉維誠

廣東省東莞市長安醫(yī)院 泌尿外科，廣東 東莞 523800

0 引言

輸尿管軟鏡碎石治療具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是上尿路結(jié)石首選的治療手段[1]。在輸尿管軟鏡碎石治療中提前留置雙J管可以對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，故臨床常在手術(shù)治療前留置雙J管，以便后續(xù)手術(shù)中輸尿管軟鏡的進(jìn)入，但是有研究顯示提前留置雙J管會(huì)使得患者產(chǎn)生一些刺激，并出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛、血尿、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[2]，而且對(duì)于碎石成功率并沒有明顯的影響[3]。目前臨床對(duì)于在輸尿管軟鏡碎石治療前是否留置雙J管還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而術(shù)前不留置雙J管直接進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石治療可能會(huì)減少術(shù)前留置雙J管引起的并發(fā)癥，因此，本研究選取87例在本院進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石治療的患者作為研究對(duì)象，探討術(shù)前不留置雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結(jié)石的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬在充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容后簽訂知情同意書。將本院2020年1月-2021年4月行輸尿管軟鏡碎石治療的87例上尿路結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（44例）和觀察組（43例）。觀察組男30例，女13例；年齡21～57歲，平均（40.21±6.71）歲；結(jié)石位側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)17例，雙側(cè)7例；結(jié)石位置：腎21例，輸尿管上段22例。對(duì)照組男30例，女14例；年齡24～57歲，平均（41.65±5.84）歲；結(jié)石位側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)10例，雙側(cè)8例；結(jié)石位置：腎27例，輸尿管上段17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石直徑＜20mm；②輸尿管上段結(jié)石；③經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不可控制的全身出血性疾??；②心肺功能嚴(yán)重不全；③不能控制的泌尿系統(tǒng)感染；④輸尿管及尿道狹窄。

1.2 方法

所有患者均在手術(shù)前一天給予廣譜抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，經(jīng)過檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常后方可進(jìn)行手術(shù)?；颊叩氖中g(shù)均由同一高年資副主任及以上的醫(yī)生主刀執(zhí)行。

觀察組：患者腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，常規(guī)消毒后經(jīng)尿道放置Wolf 7.5F輸尿管鏡到膀胱，通過患者的輸尿管口進(jìn)入患側(cè)的輸尿管，進(jìn)鏡到腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲之后退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入14F/45cm（男性）或14F/35創(chuàng)面（女性）輸尿管軟鏡外鞘。借助導(dǎo)絲放入英諾偉一次性輸尿管軟鏡，判斷輸尿管軟鏡鞘的位置，通過觀察找到結(jié)石，經(jīng)過輸尿管軟鏡通道放入200μm鈥激光光纖，調(diào)整激光能量為0.6～0.8J，頻率為20～30Hz，用蠶食法鈥激光碎石。碎石完畢后再次檢查有無殘留較大結(jié)石，確認(rèn)沒有之后退出輸尿管軟鏡，留置5F雙J管，拔除輸尿管軟鏡外鞘后留置導(dǎo)尿管。

對(duì)照組：本組患者在進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石治療前三周局麻下進(jìn)行患側(cè)雙J管的置入?；颊卟捎媒厥?，鋪消毒巾，給患者的尿道注入利多卡因凝膠，局部麻醉后通過尿道將7.5F輸尿管鏡置入膀胱，沿著輸尿管間嵴找尋患側(cè)輸尿管口，經(jīng)過工作通道向患側(cè)輸尿管口放入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的指引下推入5F雙J管，然后撤出輸尿管鏡。雙J管置入三周后再進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石治療?；颊咝g(shù)前麻醉方法同對(duì)照組，通過尿道將7.5F輸尿管放入膀胱，將雙J管用鉗夾出，其余與觀察組手術(shù)方法相同。

所有患者均術(shù)后一個(gè)月隨訪檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中和術(shù)后臨床資料：記錄術(shù)中一次性輸尿管軟鏡通道鞘置入成功率，以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄輸尿管損傷、肉眼血尿、腰痛、發(fā)熱、膿毒血癥、感染性休克、腎絞痛并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）術(shù)后一個(gè)月結(jié)石清除率：患者術(shù)后一個(gè)月后來院復(fù)查腹部平片或泌尿系彩超，檢查碎石的效果，若殘石直徑小于4mm，則視為結(jié)石已清除干凈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（），組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

兩組的一次置鞘成功率、住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后一個(gè)月結(jié)石清除率比較

觀察組術(shù)后一個(gè)月的結(jié)石清除率為90.70%（39/43）與對(duì)照組90.90%（40/44）對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.973）。

3 討論

因輸尿管軟鏡具有隨意彎曲的特點(diǎn)，可以減少對(duì)輸尿管壁的損傷[4]，在手術(shù)過程中可以反復(fù)進(jìn)入輸尿管和腎盂，進(jìn)行結(jié)石的觀察，對(duì)結(jié)石的清除率進(jìn)行有效的保證，其被廣泛地應(yīng)用于尿路結(jié)石的治療中[5]。術(shù)前置入雙J管可以解除泌尿系統(tǒng)的梗阻，引流尿液，還能夠?qū)斈蚬苓M(jìn)行擴(kuò)張，增加輸尿管通道鞘的置入成功率，提高手術(shù)的成功率，減少對(duì)輸尿管壁的損傷[6]，但是雙J管的置入會(huì)讓患者感到不適，提升泌尿系統(tǒng)的感染率[7]，很多患者在留置雙J管期間還會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛、血尿等并發(fā)癥。在目前，國內(nèi)外都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是否需要在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前留置雙J管，而術(shù)前不留置雙J管不會(huì)增加不必要的操作，可能會(huì)減少留置雙J管期間產(chǎn)生的并發(fā)癥。因此，本研究將探討術(shù)前不留置雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結(jié)石的效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者都沒有出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、腎絞痛等嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組的一次置鞘成功率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后一個(gè)月的結(jié)石清除率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明術(shù)前不留置雙J管不會(huì)降低一次置鞘成功率和結(jié)石清除率，且可縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的治療費(fèi)用，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及不會(huì)延長患者的住院時(shí)間，這與楊登科[8]等人的研究結(jié)果一致。

不留置雙J管不會(huì)降低置鞘成功率是因?yàn)檩斈蚬苘涚R的直徑小、柔軟度好，進(jìn)入輸尿管的難度較小，也可能與本研究排除輸尿管狹窄的患者有關(guān)，因在臨床實(shí)際中對(duì)于輸尿管狹窄的患者是需留置雙J管以提高手術(shù)的成功率。不留置雙J管，手術(shù)時(shí)不需要先進(jìn)行雙J管的取出再插入輸尿管軟鏡，故能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用。兩組的結(jié)石清除率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果與王治兵[9]（留置組98.04%與不留置組96.08%對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）的研究結(jié)果相符，因結(jié)石清除率主要由結(jié)石數(shù)目、大小、結(jié)石硬度、腎盂腎盞夾角以及腎積水程度決定，而是否留置雙J管對(duì)于結(jié)石清除率的影響較小[10-11]。另外，留置雙J管雖可便于手術(shù)時(shí)輸尿管軟鏡的進(jìn)入，但其為侵入性操作，且留置時(shí)間為三周，利于細(xì)菌繁殖，可增加術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，而不留置雙J管的患者在術(shù)中需反復(fù)插入輸尿管軟鏡，會(huì)損傷輸尿管壁，也會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，故兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者術(shù)前不留置或不留置雙J管的一次置鞘成功率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比無明顯差異，均有較高的結(jié)石的清除率，但不留置雙J管可縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的治療費(fèi)用，不會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)有不利影響。