吳 靖，趙正宜，鄒多宏，楊 馳，張志愿

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院口腔頜面再生醫(yī)學(xué)創(chuàng)新單元，上海 200011；2.安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，合肥 230032

種植修復(fù)治療已經(jīng)成為牙列缺失/缺損患者首選的治療方式之一。然而，外傷、炎癥、腫瘤手術(shù)及先天性疾病等因素可造成嚴(yán)重牙槽骨/頜骨缺損，從而給口腔種植修復(fù)帶來極大挑戰(zhàn)。因此，缺損牙槽骨的修復(fù)重建是口腔種植治療中一個最重要的環(huán)節(jié)，是保證種植治療效果的前提條件。目前已有多種技術(shù)用于垂直/水平骨增量，例如自體骨移植、引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR） 以及其衍生技術(shù)（包括結(jié)合使用可吸收膜與不可吸收膜［1-3］，鈦網(wǎng)［4］以及鈦釘［5-6］等）、牽引成骨、骨劈開術(shù)［7-10］以及上頜竇底提升術(shù)［11］等。GBR 是目前臨床上最經(jīng)典、骨增量可預(yù)測性最高的技術(shù)之一。通過屏障膜將軟組織與下方骨缺損區(qū)域隔開，為成骨細胞提供相對穩(wěn)定的成骨空間，進而促進新骨形成［12-13］。對于輕度牙槽骨缺損，單純GBR技術(shù)即可完成有效的骨增量［14-15］。而對于牙槽骨重度缺損（高度/寬度缺損>5 mm），由于上方軟組織壓力較大，GBR需要結(jié)合鈦網(wǎng)或膨脹聚四氟乙烯膜對抗壓力，以獲得預(yù)期骨增量。然而，該類植入物常在術(shù)后1～2 周出現(xiàn)軟組織開裂以及膜暴露等系列并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率可達30%以上［16-18］。相較于種植后期發(fā)生的膜暴露，早期膜暴露對骨增量手術(shù)效果影響更大，可以顯著減少新骨形成［19-21］。鈦網(wǎng)或膨脹聚四氟乙烯膜以及下方骨移植材料的暴露往往預(yù)示著骨增量手術(shù)效果變差或徹底失敗。

帳篷技術(shù)是GBR 的延伸與發(fā)展，通過利用類似帳篷桿的裝置，將骨膜或屏障膜抬離骨面從而為成骨細胞成骨提供空間。帳篷技術(shù)根據(jù)支撐物的不同可分為3 種：帳篷釘技術(shù)、自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)以及種植體帳篷技術(shù)［22-25］。POURDANESH 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，利用帳篷技術(shù)可以修復(fù)牙槽骨重度缺損并改善種植體的遠期生存率，并且?guī)づ窦夹g(shù)的應(yīng)用可以減少自體骨移植手術(shù)的需求，減少患者痛苦。帳篷釘技術(shù)是帳篷技術(shù)中臨床應(yīng)用最為廣泛，技術(shù)敏感度最低且術(shù)后并發(fā)癥最少的一種技術(shù)。它通過植入鈦金屬制備的帳篷釘作為支撐物，將屏障膜支撐遠離骨面并維持其下的成骨空間，進而提高骨增量效果［27-29］。近年來，帳篷釘技術(shù)在牙槽骨缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用日益受到關(guān)注，但其對牙槽骨重度骨缺損的修復(fù)重建鮮見文獻報道。

在“以穩(wěn)定為核心”的理念下，本課題組開發(fā)了一類新型帳篷釘，其分為3 部分：①帽部，為寬大的穹頂帽狀，頂部有十字狀盲孔，帽的直徑大小不一，可根據(jù)骨缺損大小進行選擇調(diào)整。②體部，為帽部與螺紋部的連接部分，其長度取決于骨增量區(qū)域的高度。③螺紋部，主要為自攻螺紋，有利于帳篷釘?shù)闹踩?。除帳篷釘本體外，本帳篷釘在使用過程中需用到膜釘。膜釘為底部尖銳的圖釘狀，借助輕微敲擊力量將屏障膜固定于骨面，利于新骨形成。本研究擬探討帳篷技術(shù)結(jié)合帳篷釘、膜釘、包袋結(jié)構(gòu)及GBR 在復(fù)雜三維牙槽骨重度缺損患者中應(yīng)用的骨增量效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月1日—2021年9月31日在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔外科接受新型帳篷釘聯(lián)合GBR 植骨的30 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［30］：①就診時患者牙槽骨缺損≥5 mm。②患者完成了終修復(fù)，并且隨訪時間大于8 個月。③患者能夠保持良好的口腔衛(wèi)生。④年齡18～45歲。⑤牙缺損時間大于3個月。⑥患者無系統(tǒng)性疾病，口腔內(nèi)無急性或慢性炎癥。⑦患者無吸煙、酗酒等不良嗜好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的嚴(yán)重牙周炎。②口腔衛(wèi)生條件差者。③嚴(yán)重開口受限或局部手術(shù)區(qū)瘢痕嚴(yán)重。④依從性差，無法長期隨訪復(fù)診。臨床檢查后，所有患者均接受錐形束計算機斷層掃描術(shù) （cone-beam computed tomography，CBCT）檢查以評估待種植區(qū)域剩余牙槽骨的高度以及寬度。

1.2 手術(shù)流程

術(shù)前1 h 口服1 g 阿莫西林，手術(shù)前患者用0.2%氯己定溶液漱口。常規(guī)口內(nèi)口外消毒后，4%阿替卡因溶液（40 mg 鹽酸阿替卡因+1∶100 000 腎上腺素）局部浸潤麻醉術(shù)區(qū)黏骨膜。

每例手術(shù)均由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院具有手術(shù)資質(zhì)的高級職稱口腔外科醫(yī)師完成，所有患者均接受相同的手術(shù)操作，如圖1 所示。在缺牙區(qū)域牙槽嵴黏膜正中偏舌/腭側(cè)1 mm處做近遠中方向切口，隨后在缺牙區(qū)頰側(cè)近遠中5～10 mm處黏膜做垂直切口，然后利用骨膜剝離器將頰、腭側(cè)全厚黏膜瓣翻開（圖1B、C）；將手術(shù)區(qū)域牙槽骨充分暴露后，將牙槽骨表面殘留的軟組織徹底清除，并用滋養(yǎng)孔鉆制備滋養(yǎng)孔。根據(jù)牙槽骨缺損大小、范圍，選擇1～4 枚合適大小的帳篷釘（上海銳捷生物科技有限公司），帳篷釘植入后要有一定初期穩(wěn)定性，帳篷釘高度取決于骨缺損區(qū)域深度以及預(yù)期骨增量大?。▓D1D、E）；將可吸收膜（Bio-Gide膜，瑞士蓋氏集團）用膜釘（至少2 枚）固定于牙槽骨頰側(cè)，形成包袋狀結(jié)構(gòu)，利于植骨材料固位和穩(wěn)定（圖1F）；將脫蛋白牛骨礦物（deproteinized bovine bone mineral，DBBM；Bio-Oss骨粉，瑞士蓋氏集團）植入骨缺損區(qū)域（圖1G），隨后將可吸收屏障膜嚴(yán)密覆蓋包裹植骨材料后，將游離端塞入舌側(cè)黏膜下（圖1H）；黏骨膜瓣充分減張后將2側(cè)軟組織瓣拉攏，結(jié)合間斷縫合以及褥式縫合技術(shù)在無張力條件下嚴(yán)密關(guān)閉黏膜創(chuàng)口（圖1I）。

圖1 手術(shù)流程示意圖Fig 1 Flow chart of the surgical operation

所有患者在術(shù)后6 h 內(nèi)冰敷術(shù)區(qū)，并在術(shù)后1 周內(nèi)每日3 次口服阿莫西林500 mg，術(shù)后2 周拆線。評估并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，包括腫脹、血腫、感染和創(chuàng)面開裂。術(shù)后8 個月，患者被召回隨訪并行CBCT檢查評估牙槽骨骨增量效果。

1.3 影像學(xué)評估

術(shù)前及術(shù)后利用CBCT（CAVO Planmeca ProMax 3D Mid，德國）評估牙槽骨缺損大小，數(shù)據(jù)均由同一醫(yī)師測量，每組數(shù)據(jù)均重復(fù)測量3次。骨增量大小根據(jù)術(shù)前術(shù)后CBCT影像數(shù)據(jù)重建測量獲得。

1.4 顯微計算機斷層掃描術(shù)與組織切片分析

患者于術(shù)后8 個月至醫(yī)院進行后續(xù)種植治療。術(shù)前再次告知需取一部分新生骨組織，患者知情同意后，在種植手術(shù)中由同一種植醫(yī)師以環(huán)鉆于待種植區(qū)域取一圓柱狀骨組織，以備后續(xù)顯微計算機斷層掃描術(shù)（micro-computed tomography，Micro-CT）以及硬組織切片分析。骨組織樣本首先進行Micro-CT（μCT-50，SCANCO 醫(yī)療，瑞士）掃描，掃描條件為10μm 層厚，中等分辨率（500 projections/180°），掃描系統(tǒng)環(huán)境為70 kV，114 mA，400 ms曝光時間。利用Micro-CT 數(shù)據(jù)對所取骨組織標(biāo)本進行三維重建，以了解新骨形態(tài)以及骨組織成熟度，根據(jù)三維重建數(shù)據(jù)，進一步分析樣本骨小梁數(shù)量（trabecular bone number， Tb. N）， 骨 小 梁 厚 度（trabecular bone thickness，Tb. Th），骨體積分數(shù)（bone volume/total volume， BV/TV） 以及骨骼礦物質(zhì)密度（bone mineral density，BMD）。完成Micro-CT 掃描分析后，將骨組織樣本以硬組織切片機處理為厚度為6 μm 的切片，隨后進行蘇木精-伊紅染色（hematoxylin and eosin staining，H-E 染色），利用Image J 5.0 行新骨形成率及材料殘留率分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用IBM SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。所有符合正態(tài)分布的定量資料以±s進行描述，非正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，頻率分布分析結(jié)果均以條形圖的形式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息以及并發(fā)癥情況

30 例患者中，男性10 例，女性20 例，平均年齡40（28～56）歲；20 例患者缺失2 顆或以上牙齒，并存在牙槽骨垂直/水平缺損。30 例患者在術(shù)后口腔內(nèi)創(chuàng)口愈合的過程中均未發(fā)生術(shù)后創(chuàng)面感染，術(shù)中與術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥以及嚴(yán)重不良事件。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

一例患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)改變見圖2。術(shù)后8 個月總體平均牙槽骨垂直增量為4.81（1.58，7.66）mm，其中單牙缺失區(qū)域垂直骨增量為4.76（0.71，7.01）mm，多牙缺失區(qū)域垂直骨增量為4.81（1.93，8.02） mm（圖3A）?？傮w平均水平骨增量為3.96（2.38，5.67）mm，其中單牙缺失區(qū)域水平骨增量為3.37（1.02，4.21）mm，多牙缺失區(qū)域水平骨增量為4.22（2.55，6.87）mm（圖3B）。骨增量區(qū)域的平均骨增量體積為2 157.22（776.59，2 831.63）mm3，其中單牙缺失區(qū)域骨增量體積為602.06 （482.28，894.76）mm3，多牙缺失區(qū)域骨增量體積為2 666.62（2 154.36，2 992.90）mm3（圖3C）。

圖2 一例患者術(shù)前（A)術(shù)后(B)影像學(xué)改變Fig 2 Pre-operative(A)and post-operative(B)CBCT sagittal views of one patient

圖3 30例患者術(shù)后8個月的骨增量數(shù)據(jù)Fig 3 Bone gain of 30 patients after tent peg surgery for 8 months

2.3 Micro-CT與組織切片分析

根據(jù)Micro-CT三維重建（圖4）的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，如圖5 所示，帳篷釘植骨成骨區(qū)域Tb. N 為（3.09±0.68）/mm，Tb. Th 為（0.08±0.01） μm，BV/TV 為（25.24±5.60）%，BMD 為（0.24±0.05）g/cm3。硬組織切片及H-E 染色（圖6A）顯示，新骨形成率（圖6B）為（16.30±3.57）%，材料殘留率（圖6C）為34%（31.75%，38.25%）。以上數(shù)據(jù)顯示，以帳篷釘植骨方式再生獲得的新生骨礦化良好，成熟度較高。

圖4 術(shù)后8個月牙槽骨的Micro-CT重建方式Fig 4 Micro-CT reconstruction of alveolar bone for 8 months after operation

圖5 術(shù)后8個月牙槽骨Micro-CT重建結(jié)果Fig 5 Alveolar bone data analysis of Micro-CT reconstruction for 8 months after operation

圖6 術(shù)后8個月牙槽骨樣本組織切片結(jié)果Fig 6 Histological analysis of the regenerated alveolar bone at 8 months post-operatively

2.4 患者種植修復(fù)效果

患者帳篷釘手術(shù)流程完成后，均進行進一步的口腔種植修復(fù)。整體種植修復(fù)手術(shù)流程詳見圖7，種植遠期效果相關(guān)數(shù)據(jù)正在進一步收集過程中。目前，所有患者均未發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎、種植體脫 落、種植體創(chuàng)傷以及種植體機械折斷等并發(fā)癥。

圖7 帳篷釘手術(shù)患者整體修復(fù)流程Fig 7 Whole reconstruction flow chart of the patient who underwent a tent-pole screw

3 討論

GBR 是由HURLEY［31］等于1959 年提出的骨再生技術(shù)，目前被廣泛應(yīng)用于各類牙槽骨缺損的修復(fù)［32-33］。然而，僅靠常規(guī)GBR 技術(shù)恢復(fù)各類牙槽骨缺損仍然存在一定困難，其中垂直骨增量可達2～6 mm，水平骨增量可達3～5 mm，常不能滿足口腔種植的需要［34-35］。隨著GBR 技術(shù)的發(fā)展以及材料科學(xué)的進步，已發(fā)展多種改良技術(shù)用于增強GBR 技術(shù)骨增量效果。其中GBR 聯(lián)合香腸技術(shù)、鈦強化聚四氟乙烯膜以及3D 打印組織工程支架已成功應(yīng)用于嚴(yán)重牙槽骨缺損的修復(fù)。然而上述技術(shù)仍易發(fā)生諸多并發(fā)癥，如術(shù)后軟組織開裂、屏障膜暴露以及術(shù)后感染等。近年來，帳篷技術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，被認為能夠較好解決牙槽骨重度骨缺損的問題。帳篷技術(shù)由MARX［22］等于2002 年首次提出，通過利用口腔種植體作為“帳篷桿”支撐并維持骨增量區(qū)域，成功修復(fù)了下頜嚴(yán)重牙槽骨缺損。多項研究也驗證了帳篷技術(shù)在牙槽骨骨增量領(lǐng)域的治療潛力。DAGA等［36］的研究發(fā)現(xiàn)，帳篷技術(shù)是一種安全高效的骨增量技術(shù)，未見明顯術(shù)后并發(fā)癥的同時，平均的垂直骨增量為（2.87±0.79）mm。DEEB等［37］認為，相較于隧道植骨技術(shù)，帳篷釘技術(shù)對于吸收低平的嚴(yán)重骨缺損區(qū)域更有優(yōu)勢。本研究利用帳篷技術(shù)結(jié)合膜釘、帳篷釘及包袋技術(shù)有效完成了牙槽骨重度骨缺損修復(fù)與重建。帳篷釘首要作用是空間維持能力，即“以穩(wěn)定為核心”的理念。帳篷釘膨大的帽部顯著提高了空間維持能力，同時有利于分攤帽釘對軟組織和口腔內(nèi)功能運動產(chǎn)生的壓力，促進骨修復(fù)與再生；膜釘則將可吸收屏障膜固定于骨面之上，一方面穩(wěn)定的生物膜有利于對抗來自上方的軟組織壓力，另一方面固定的生物膜可以穩(wěn)定其下方的植骨材料，促進新骨形成；通過膜釘，生物膜可以形成包袋結(jié)構(gòu)，包袋內(nèi)可以有效固位植入的骨修復(fù)材料，穩(wěn)定骨粉和創(chuàng)造有利的骨修復(fù)與再生環(huán)境。

GBR 技術(shù)的核心在于如何給新骨再生創(chuàng)造一個穩(wěn)定的局部環(huán)境和生長空間，其中“PASS 原則”特別需要術(shù)者關(guān)注：創(chuàng)口一期愈合（primary wound closure）、血管形成（angiogenesis）、成骨空間維持（space maintenance） 以及創(chuàng)口與種植體穩(wěn)定性（stability of wound and implant）［38］。已有多項研究聚焦于骨增量效果與成骨空間維持能力之間的關(guān)系：SCHWARZ 等［39］指出，骨增量手術(shù)中新骨形成的多少主要由屏障膜的空間維持能力決定；OH 等［40］也發(fā)現(xiàn)，屏障膜的空間維持能力是決定GBR 成骨效果關(guān)鍵的因素之一。此外，董妍課題組［41］利用牙槽骨缺損比格犬模型證明了屏障膜空間維持能力不足可以嚴(yán)重影響最終骨增量效果。基于以上研究結(jié)論，在本研究組的臨床實踐中以帳篷技術(shù)為基礎(chǔ)結(jié)合帳篷釘、膜釘及包袋技術(shù)的臨床病例獲得了平均垂直骨增量為（5.00±3.58）mm和平均水平骨增量（4.13±2.68）mm。

自體骨被認為是骨移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是唯一一種兼具骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和成骨性的骨移植材料。然而，自體骨移植創(chuàng)傷較大，常出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括捐獻區(qū)域疼痛、感染以及感覺異常等，并且自體骨顆粒在植骨區(qū)域的吸收（10%～60%）受諸多因素影響，因此可預(yù)測性不佳［42-43］。異種移植物例如DBBM 具備骨引導(dǎo)性、無炎癥反應(yīng)以及吸收速度緩慢等性質(zhì)，已表現(xiàn)出良好的成骨效果［44-47］。利用異種移植物可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少麻醉劑量以及手術(shù)時間，且不受植骨量的限制［48］。值得注意的是，本研究中未使用自體骨顆粒，僅使用DBBM 修復(fù)牙槽骨重度骨缺損，盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷并獲得了良好的牙槽骨骨增量。

基于“以穩(wěn)定為核心”的牙槽骨骨增量理念，本課題組利用帳篷技術(shù)，基于帳篷釘、膜釘及包袋結(jié)構(gòu)，在規(guī)范化操作下，聯(lián)合GBR 技術(shù)成功修復(fù)了牙槽骨重度缺損（>5 mm），并獲得了理想的垂直/水平骨增量，特別在多位牙缺損區(qū)域。本研究具備以下優(yōu)勢：①帳篷釘通過提供機械支撐作用，減少骨移植材料上方軟組織及口腔功能運動產(chǎn)生的壓力。②膜釘可以穩(wěn)定屏障膜，形成包袋結(jié)構(gòu)，有利于穩(wěn)定骨粉，進而促進新骨形成。③單純應(yīng)用生物植骨材料完成了牙槽骨重度骨缺損修復(fù)重建，避免了自體骨的使用，避開取自體骨的二次創(chuàng)傷，減少了臨床操作時間，提升了患者手術(shù)舒適度。④帳篷釘技術(shù)聯(lián)合GBR 相較于其他骨增量技術(shù)敏感性低，患者經(jīng)濟負擔(dān)小，利于技術(shù)推廣應(yīng)用。盡管具備上述優(yōu)勢，帳篷釘技術(shù)依然有較大的改進空間。目前帳篷釘仍需在二期手術(shù)中移除，增加手術(shù)操作時間與患者的痛苦，也會損傷已經(jīng)形成的新骨。因此，探索可吸收帳篷釘（例如鎂合金、鋅合金、蠶絲蛋白等材料）將是未來的研究方向。此外，帳篷釘植骨需要的周期較長（≥8 個月），縮短植骨周期也是亟待解決的問題。

對于牙槽骨重度缺損患者，口腔種植前能否獲得理想的骨增量效果是決定種植手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。GBR 的核心要素是血供和穩(wěn)定，特別在牙槽骨區(qū)域，以“穩(wěn)定為核心”的理念尤其重要。本研究利用GBR 聯(lián)合帳篷技術(shù)成功修復(fù)牙槽骨重度缺損，30 例患者均獲得了理想的垂直/水平骨增量以及術(shù)后種植體骨結(jié)合。相較于其他骨增量技術(shù)，帳篷釘技術(shù)敏感性較低，具有一定臨床意義、科研價值、社會效益及廣闊臨床應(yīng)用前景，適宜大范圍推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

The authors declare no conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（倫理號：SH9H-2020-T109-1）。所有試驗過程均遵照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

The research has been approved by Ethics Committee of Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No. SH9H-2020-T109-1）. All experimental protocols were carried out by following the guidelines of

Measures for the Ethical Review of Biomedical Research Involving Humans. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

鄒多宏、張志愿、楊馳參與試驗設(shè)計；鄒多宏參與手術(shù)操作；吳靖、趙正宜參與數(shù)據(jù)整理、論文寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by ZOU Duohong， ZHANG Zhiyuan and YANG Chi.The surgery was operated by ZOU Duohong.The data was collected and analyzed by WU Jing and ZHAO Zhengyi. The manuscript was drafted and revised by WU Jing and ZHAO Zhengyi.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-04-12

·Accepted：2022-06-08

·Published online：2022-06-28