言成一

（南華大學(xué)附屬長沙市中心醫(yī)院胸心外科，湖南長沙 410004）

肺癌屬于臨床常見肺部原發(fā)性惡性腫瘤，研究顯示，肺癌的發(fā)病率及死亡率均位于惡性腫瘤首位，國內(nèi)肺癌的發(fā)病率及死亡率也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，即使接受多學(xué)科綜合治療，其5年總體生存率也僅為18%左右，較乳腺癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤低，這與肺癌臨床癥狀隱匿、自身惡性程度高、確診時多達(dá)晚期等相關(guān)[1-2]。目前針對肺癌的早期篩查，大多是臨床醫(yī)師綜合考量篩查者臨床特征（如臨床癥狀、病程、煙草攝入、既往腫瘤史和家族史等情況）、影像學(xué)特點、實驗室檢查等因素后初步作出良惡性判斷，其結(jié)果與醫(yī)生個人臨床經(jīng)驗、診斷水平有關(guān)。近年，有學(xué)者提出構(gòu)建相應(yīng)數(shù)學(xué)模型計算肺部腫物惡性概率，其中Veterans Affairs模型和Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型應(yīng)用廣泛[3]。有報道顯示，Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型中充分納入了年齡、吸煙與否、既往有無惡性腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征、位置等因素，在預(yù)測肺癌良惡性方面具有一定參考價值，而目前國內(nèi)鮮有關(guān)于此方面的報道[4]。因此，本研究旨在探討Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型在早期肺癌篩查中的臨床應(yīng)用效果，以期指導(dǎo)早期肺癌診治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2022年3月南華大學(xué)附屬長沙市中心醫(yī)院收治的300例肺部占位性病變者作為研究對象進行回顧性分析。其中男性173例，女性127例，年齡18～85歲，平均年齡（61.82±12.11）歲；病程3～12個月，平均病程（6.37±2.05）個月；病灶直徑1.62～15.00 cm，平均病灶直徑（4.89±1.43）cm；穿刺部位：右肺上葉58例，右肺下葉87例，左肺上葉75例，左肺下葉58例，右肺中葉22例；有吸煙史84例；有胸外惡性腫癌病史62例；有毛刺征191例。本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬長沙市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2010中國肺癌臨床指南》[5]中肺部占位性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)纖維支氣管鏡肺組織活檢或痰脫落細(xì)胞學(xué)等檢查確診；②年齡＞18歲，首次發(fā)??；③入組前未行放化療或手術(shù)等治療；④無肺不張、胸腔積液及肺內(nèi)無活動性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單或雙肺出現(xiàn)原發(fā)病灶2個及以上；②合并嚴(yán)重膽道及消化系統(tǒng)、乳腺、前列腺等其他系統(tǒng)/器官病變；③伴嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全等臟器疾病；④糖尿病、肺部轉(zhuǎn)移瘤。

1.2 研究方法①統(tǒng)計患者一般資料。包括性別、年齡、吸煙史、病程、胸外腫瘤史、病灶直徑、臨床影像資料（有無毛刺）等。②行肺癌概率模型預(yù)測及病理學(xué)檢查。評價肺癌概率模型對肺癌的預(yù)測價值，評估肺癌概率模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果的一致性；肺癌概率模型預(yù)測：運用Mayo Clinic肺癌概率模型對每例患者惡性概率進行計算，P=eX/（1+eX）（e表示自然系數(shù)）。其中X=-6.8272＋0.0391×age＋0.7917×smoke＋1.3388×cancer＋0.1274×diameter＋1.0407×spiculation＋0.7838×upper。age表 示 患者確診時年齡，單位為歲；smoke表示吸煙史，患者既往吸煙或目前吸煙計為1，反之計為0；cancer表示胸外腫瘤史，患者有胸外腫瘤史（確診5年以上）計為1，反之計為0；diameter表示病灶最大直徑，單位以mm表示；speculation表示毛刺，伴毛刺計為1，反之計為0；upper表示腫瘤部位位于肺上葉，處于肺上葉計為1，反之計為0。③病理學(xué)檢查。所有入選對象均行外科手術(shù)或纖維支氣管鏡、皮肺穿刺，獲取活檢組織，結(jié)果證實肺癌即為陽性，良性病變（包括結(jié)核、炎性肉芽腫、炎性假瘤等）即為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線（ROC）評價肺癌概率模型對肺癌的預(yù)測價值；采用Kappa一致性檢驗評估肺癌概率模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 肺癌概率模型預(yù)測結(jié)果分析300例肺部占位性病變者病理組織學(xué)證實肺癌患者276例，其中肺腺癌141例，肺鱗癌85例，肺小細(xì)胞癌34例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，惡性梭性肉瘤4例，黏液表皮樣癌4例，肉瘤樣癌4例；肺部良性病變24例，其中炎性肉芽腫13例，結(jié)核4例，炎性假瘤7例。肺癌概率模型預(yù)測結(jié)果顯示，肺癌249例，其中肺腺癌143例，肺鱗癌74例，肺小細(xì)胞癌24例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，惡性梭性肉瘤2例，黏液表皮樣2例，肉瘤樣癌2例；肺部良性病變51例，其中炎性肉芽腫22例，結(jié)核13例，炎性假瘤16例。肺癌概率模型預(yù)測結(jié)果顯示29例假陰性，2例假陽性，預(yù)測準(zhǔn)確率為89.67%，見表1。

表1 肺癌概率模型預(yù)測結(jié)果分析

2.2 肺癌概率模型對肺癌的預(yù)測價值ROC分析結(jié)果顯示，肺癌概率模型對肺癌有一定預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）為0.837（SE=0.034，P＜0.05，95%CI=0.771～0.904），對應(yīng)的預(yù)測敏感度為0.881，特異度為0.724。AUC為0.837，說明該模型具有良好的預(yù)測能力，見圖1。

圖1 肺癌概率模型預(yù)測肺癌的ROC曲線

2.3 肺癌概率模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果的一致性分析將肺癌概率模型預(yù)測結(jié)果與病理結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)肺癌概率模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果一致性檢驗的Kappa值為0.536（P＜0.05），敏感度為89.49%，特異度為91.67%，準(zhǔn)確度為89.67%，陽性預(yù)測值為99.20%，陰性預(yù)測值為43.14%，見表2。

表2 肺癌概率模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果的一致性分析

3 討論

肺癌早期臨床表征缺乏特異性，診斷率較低[6]。目前檢測手段（包括影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)記物等）雖較多，但研究顯示，影像學(xué)難以區(qū)分肺部惡性腫瘤與良性結(jié)節(jié)。細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查均屬有創(chuàng)檢測，往往需留取活檢組織，標(biāo)本重復(fù)獲取難度較大；而腫瘤標(biāo)記物雖可用于肺部良惡性占位病變鑒別診斷，但單獨應(yīng)用的敏感性、特異性較差[7]。

目前，臨床已證實肺部良惡性占位病變鑒別診斷往往需綜合考量患者年齡、吸煙史、臨床病史、病灶大小、影像學(xué)特征（如形態(tài)等），生長速度等多因素，通常認(rèn)為吸煙史、胸外腫瘤史、確診年齡及病灶直徑為肺部占位惡性病變的高危因素，建立確切有效的肺結(jié)節(jié)預(yù)測模型能使肺癌診斷時間提前4～12個月[8]。有研究顯示，患者平均年齡每增加10歲，肺部惡性占位病變風(fēng)險提高7.30%；吸煙者肺部惡性占位病變風(fēng)險是不吸煙者的10倍，重度吸煙者肺部惡性占位病變風(fēng)險是不吸煙者的15～35倍；伴胸外惡性腫瘤者其肺部占位性病變的惡變概率為79%，無既往惡性腫瘤史的惡性概率為63%[9-10]。潘宴青等[11]發(fā)現(xiàn)通過納入影像學(xué)特征（如位于上葉、毛刺征等）與臨床特征（年齡、吸煙狀態(tài)等），構(gòu)建多種肺部良惡性占位病變預(yù)測模型（即基于數(shù)理醫(yī)學(xué)模型），在肺癌早期篩查中具有重要的作用。有研究提出，針對難以定性的肺腫物，采用已驗證過的數(shù)學(xué)模型對其惡性概率行定量計算，并按照惡性概率數(shù)值劃分為三個層次的惡性風(fēng)險，即高度（＞65%）、低-中度（5%～65%）、很低（＜5%），有利于提高肺癌預(yù)測的準(zhǔn)確性，便于實施臨床監(jiān)測、隨訪等干預(yù)措施[12]。

目前國外基于數(shù)理醫(yī)學(xué)模型應(yīng)用較為廣泛的是Veterans Affairs模型和Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型，中國肺癌防治聯(lián)盟專家推薦依據(jù)目標(biāo)人群特征、易用性、驗證程度可選用Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型。盧興時等[13]通過對196例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高齡、直徑增大、分葉、細(xì)胞角蛋白19陽性是惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的獨立預(yù)測因子，并發(fā)現(xiàn)Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型預(yù)測惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的AUC為80.0%，提示其在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性判斷中具有良好的預(yù)測效能。本研究中，通過納入影響肺癌臨床概率的因素，包括年齡、吸煙史、胸外惡性腫瘤病史、胸部CT特征（病變位置、毛刺征），構(gòu)建Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型。ROC分析結(jié)果顯示，該模型預(yù)測肺癌的AUC為0.837，敏感度為0.881，特異度為0.724；而進一步分析肺癌概率模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果的一致性，發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測肺癌與病理結(jié)果一致性檢驗的Kappa值為0.536，證實該模型在肺癌早期篩查中具有重要作用，這與上述報道相似。究其原因，Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型納入了肺癌危險因素（包括年齡、吸煙史、胸外惡性腫瘤病史、病變位置等），臨床特征變量總權(quán)重近似于影像學(xué)特征變量的總權(quán)重，故其預(yù)測效能高，特異性較好。此外，有報道顯示，Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型預(yù)測肺癌的準(zhǔn)確性高于Veterans Affairs模型[14]，多因Veterans Affairs模型兩類變量權(quán)重相差較大，較側(cè)重臨床特征變量，導(dǎo)致預(yù)測效能下降。

綜上所述，Mayo Clinic肺癌概率模型在肺癌早期篩查中具有重要的指導(dǎo)作用，臨床應(yīng)引起足夠重視。但本研究未比較該模型與Veterans Affairs等模型預(yù)測肺癌的準(zhǔn)確性，并未涉及該模型聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物在肺癌預(yù)測中的臨床意義，故今后仍有待深入研究。