高穎斐，張 強(qiáng)，何 薇，薛 琦，許鐘藝，張佳玉

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650106；2.云南省腫瘤醫(yī)院體檢中心，云南昆明 650118）

膿毒癥屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征，是重度燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成患者感染性休克和死亡的主要原因。對(duì)早期膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷、指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[1]。血清標(biāo)記物檢測(cè)具有重復(fù)性好、檢測(cè)方便的特點(diǎn)，因而長(zhǎng)期以來備受臨床關(guān)注。降鈣素原（PCT）是臨床用于評(píng)估細(xì)菌感染的血清標(biāo)記物，既往已有報(bào)道將其用于早期膿毒癥的診斷[2]，白細(xì)胞介素-6（IL-6）主要由單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞分泌，不僅參與炎癥反應(yīng)，還可促進(jìn)其他炎癥因子分泌，加快病理進(jìn)程[3]。淀粉樣蛋白A（SAA）是由肝臟分泌的急性期蛋白，既往多用于評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[4]，近年來有研究顯示，SAA與膿毒癥病情和預(yù)后相關(guān)[5]，推測(cè)SAA可能有助于早期膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的判斷。本研究分析血清PCT、IL-6及SAA判斷重度燒傷患者早期膿毒癥的價(jià)值，為臨床干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2021年4月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的107例重度燒傷患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否并發(fā)早期膿毒癥將患者分為觀察組（24例，發(fā)生早期膿毒癥）和對(duì)照組（83例，未發(fā)生早期膿毒癥）。觀察組患者中男性16例，女性8例；年齡24～62歲，平均年齡（46.59±12.93）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）15～23分，平均APACHEⅡ評(píng)分（17.84±2.68）分；燒傷面積28%～50%，平均燒傷面積（42.94±5.85）%。對(duì)照組患者中男性52例，女性31例；年齡22～61歲，平均年齡（47.21±11.50）歲；APACHEⅡ評(píng)分14～22分，平均APACHEⅡ評(píng)分（18.01±2.72）分；燒傷面積25%～52%，平均燒傷面積（41.76±6.07）%。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及燒傷面積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《燒傷康復(fù)治療指南(2013版)》[6]中重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均在燒傷3 d內(nèi)入院；②患者年齡≥18歲，且病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并有血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病者；④合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；⑤入院3 d內(nèi)死亡者。

1.2 研究方法①記錄兩組患者治療情況。包括平均住院時(shí)間、平均手術(shù)治療次數(shù)，記錄患者死亡率。②檢測(cè)方法。分別在患者入院時(shí)和入院3 d時(shí)抽取其肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)[長(zhǎng)沙高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)湘儀離心機(jī)儀器有限公司，湘長(zhǎng)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第1410093號(hào)，型號(hào)：CTK80]對(duì)血液標(biāo)本以3000 r/min離心10 min，取上清液送檢。采用羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀（羅氏診斷公司，國(guó)械注進(jìn)20173405170號(hào)，型號(hào)：Cobas E601），以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清IL-6和PCT水平，采用特定蛋白分析儀（深圳普門公司，粵械注準(zhǔn)：20172400784，型號(hào)：PA-990pro），以散射比濁法檢測(cè)SAA水平。③記錄早期膿毒癥發(fā)生率。符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且體溫＞38 ℃，心率＞90次/min，呼吸頻率＞20次/min，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者住院和預(yù)后情況。包括平均住院時(shí)間、平均手術(shù)次數(shù)及死亡率。②比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT、IL-6及SAA水平。③分析血清PCT、IL-6、SAA判斷早期膿毒癥的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院和預(yù)后情況比較觀察組患者平均住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，死亡率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者平均手術(shù)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者住院和預(yù)后情況比較

2.2 兩組患者血清標(biāo)記物水平比較入院3 d時(shí)兩組患者血清PCT、IL-6及SAA水平均顯著高于入院時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清標(biāo)記物水平比較（±s）

表2 兩組患者血清標(biāo)記物水平比較（±s）

注：與同組入院時(shí)比較，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；IL-6：白細(xì)胞介素-6；SAA：淀粉樣蛋白A。

組別 例數(shù) PCT(ng/mL) IL-6(pg/mL) SAA(mg/L)入院時(shí) 入院3 d時(shí) 入院時(shí) 入院3d時(shí) 入院時(shí) 入院3 d時(shí)觀察組 24 3.18±0.57 7.60±1.35* 27.56±5.90 82.44±10.31* 74.54±11.63 159.54±20.14*對(duì)照組 83 2.32±0.67 5.65±0.92* 24.21±6.32 67.52±11.78* 58.01±13.28 138.96±16.50*t值 5.714 8.171 2.320 5.611 5.513 5.114 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清PCT、IL-6及SAA判斷早期膿毒癥價(jià)值分析分別以血清PCT、IL-6、SAA及聯(lián)合預(yù)測(cè)概率為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生早期膿毒癥為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，入院時(shí)血清PCT、IL-6及SAA判斷膿毒癥的價(jià)值較低（AUC＜0.75，P＞0.05），見表3、圖1。入院3 d時(shí)血清PCT、IL-6及SAA的聯(lián)合預(yù)測(cè)概率對(duì)判斷膿毒癥的發(fā)生具有較高準(zhǔn)確性（AUC=0.812，P=0.001），敏感度和特異度分別為0.833和0.717，見表4、圖2。

表3 入院時(shí)血清PCT、IL-6及SAA判斷早期膿毒癥的價(jià)值分析

表4 入院3 d時(shí)血清PCT、IL-6及SAA判斷早期膿毒癥的價(jià)值分析

圖1 入院時(shí)血清指標(biāo)判斷膿毒癥的ROC曲線

圖2 入院3 d血清指標(biāo)判斷膿毒癥的ROC曲線

3 討論

重度燒傷患者創(chuàng)面較大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，使腸道屏障功能降低，感染期易發(fā)生細(xì)菌入侵，誘發(fā)膿毒癥。膿毒癥的發(fā)生將顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加病死率，成為不良預(yù)后的重要原因。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者病死率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，證實(shí)上述結(jié)論。PCT是臨床常用的炎性感染標(biāo)記物，對(duì)嚴(yán)重感染較為敏感。重度燒傷患者腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素可經(jīng)淋巴和血流途徑遷移至全身，引起炎癥反應(yīng)，使PCT水平異常升高，且PCT水平與感染程度呈正相關(guān)性[8]。另外，PCT水平與腫瘤壞死因子-α、IL-1間也呈正向調(diào)節(jié)關(guān)系[9]，提示PCT可通過調(diào)節(jié)促進(jìn)炎癥因子分泌，參與燒傷后早期膿毒癥病理進(jìn)展。趙色玲等[10]還認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用，也說明PCT具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

IL-6也是重要炎癥因子，研究顯示，IL-6可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮發(fā)生內(nèi)吞現(xiàn)象，進(jìn)而在血管內(nèi)皮屏障中形成缺口，降低屏障功能，損害人體組織的氧合作用，導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展[11]。另外，IL-6與可溶性IL-6受體的復(fù)合物可經(jīng)有絲分裂原活化蛋白激酶，使血管內(nèi)皮-鈣黏蛋白酪氨酸磷酸化，最終引起細(xì)胞單層破裂和血管滲漏，加重病情進(jìn)展[12]。因而，監(jiān)測(cè)血清IL-6可有助于判斷燒傷后局部病情進(jìn)展?fàn)顩r，為早期篩查膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

SAA是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生后被分泌到血清中的一種急性時(shí)相蛋白，SAA對(duì)燒傷發(fā)生后的輕度感染即具有較高敏感度，康秀文等[13]的研究發(fā)現(xiàn)SAA可在感染發(fā)生后5～6 h迅速升高，本研究也顯示，在入院時(shí)和入院后3 d時(shí)觀察組患者SAA均高于對(duì)照組，與上述結(jié)果一致。巴正等[14]也認(rèn)為血清SAA水平可反映膿毒癥嚴(yán)重程度或病情走勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者入院時(shí)和入院3 d時(shí)血清PCT、IL-6及SAA水平差異顯著，提示PCT、IL-6及SAA可能參與重度燒傷后膿毒癥的發(fā)生。但進(jìn)一步ROC分析顯示，入院時(shí)各指標(biāo)判斷膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的效能有限。而在入院3 d時(shí)各指標(biāo)判斷效能較入院時(shí)均顯著升高，且各指標(biāo)對(duì)判斷早期膿毒癥均具有一定應(yīng)用價(jià)值，而聯(lián)合預(yù)測(cè)概率的AUC值達(dá)0.812，不僅具有較高敏感度，特異度也有所提高，提示入院后血清IL-6、PCT及SAA的變化可能與膿毒癥有關(guān)，血清因子水平可用于評(píng)估早期膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重度燒傷患者而言，治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IL-6、PCT及SAA水平變化有助于判斷膿毒癥發(fā)生，指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)IL-6、PCT及SAA有助于判斷重度燒傷患者膿毒癥的發(fā)生率，進(jìn)而為早期干預(yù)提供依據(jù)。