朱 偉

（單縣海吉亞醫(yī)院眼科，山東菏澤 274300）

閉角型青光眼（angle closure glaucoma，ACG）與白內障（cataract，CAT）均是老年群體常見的眼科疾病，其中ACG是因眼球前房角關閉，阻礙眼內房水排出所致，而CAT與各種原因如局部營養(yǎng)障礙、老化、外傷、遺傳、中毒、免疫與代謝異常、輻射等因素引起晶狀體代謝紊亂、導致晶狀體蛋白質變化并產生混濁有關。兩者往往伴隨發(fā)生且互相影響，若未及時治療將進一步增加致盲概率，給患者的視功能與生活質量造成巨大的影響[1-2]。目前，手術是治療ACG合并CAT的主要手段，以期分離粘連前房角，解除房水循環(huán)壓力，達到擴大前房深度、恢復視力、控制眼壓等目的[3]。近年來，隨著顯微技術與晶狀體超聲乳化技術的發(fā)展，大大提高了ACG合并CAT患者的治療效果[4]。超聲乳化術聯合小梁切除術能夠改善晶狀體所致的瞳孔阻滯，通過增加房角寬度、后移虹膜，促進眼壓與視力的恢復，但術后并發(fā)癥較為常見，預后效果亟需提升[5]。有研究發(fā)現， ACG合并CAT手術中開展前房角分離術，重建前房角與周圍結構，利于減少術后并發(fā)癥及再次手術風險[6]。本研究探討應用超聲乳化聯合前房角分離術治療老年ACG合并CAT患者的效果，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年3月單縣海吉亞醫(yī)院收治的98例老年ACG合并CAT患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各49例。對照組患者中男性27例，女性22例；年齡47～75歲，平均年齡（62.32±4.45）歲；病程1～18個月，平均病程（4.50±1.02）個月；晶狀體硬度分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級25例，Ⅳ級13例。研究組患者中男性28例，女性21例；年齡47～76歲，平均年齡（62.30±4.82）歲；病程1～18個月，平均病程（4.49±1.00）個月；晶狀體硬度分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級25例，Ⅳ級12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經單縣海吉亞醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《眼科臨床指南（第3版）》[7]中關于ACG與CAT的診斷標準；②單眼發(fā)病；晶狀體硬度分級范圍為Ⅱ級～Ⅳ級；③患者意識清晰，溝通與語言表達能力正常。排除標準：①合并角膜炎、瞼緣炎等眼表病變；②合并其他眼部疾?。虎塾星獠徽中g史或翼狀胬肉手術史；④嚴重心、肺、肝或腎功能障礙；⑤惡性腫瘤或近1周內使用過干擾淚膜穩(wěn)定性的藥物；⑥凝血功能異常；⑦免疫系統疾??；⑧未控制的糖尿病與高血壓。

1.2 手術方法對照組患者行超聲乳化聯合小梁切除術。術前使用擴瞳藥物對患者進行散瞳處理，局部麻醉后以開瞼器開瞼，通過聚維酮碘稀釋液（安徽天洋藥業(yè)有限公司，國藥準字H34022817，規(guī)格：100 mL∶5 g）對結膜囊充分沖洗。選取穹隆基底處結膜瓣作為定位點，在左斜上方（11點方向）開放鞏膜遂道切口，制作鞏膜瓣（4 mm×4 mm），以平行于虹膜的方向在前房內置入穿刺刀，再于右側（3點方向）開放側切口，向前房中填入透明質酸鈉使其保持充盈狀態(tài)，之后連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，使用I/A系統將皮質清除，將人工晶狀體內置入囊袋，觀察方位無異常后根據患者情況選擇性切除部分小梁組織與虹膜周邊組織，針對結膜瓣予以整復。研究組患者行超聲乳化聯合前房角分離術。術前準備、操作方法同對照組。沖洗結膜囊后，選取上穹隆基底處結膜瓣作為定位點，使用超聲乳化刀在左斜上方（10點方向）開放透明角膜切口，之后定位右斜上方（2點方向）開放側切口，根據患者情況向前房內選擇性填入透明質酸鈉，使其保持充盈狀態(tài)，之后連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離皮質后通過超聲乳化吸除晶狀體核，使用I/A系統將皮質清除，向前房與囊袋內注入粘彈劑即醫(yī)用透明質酸鈉凝膠（華煕生物科技有限股份有限公司，國械注準20163222351，規(guī)格：1 mL∶20 mg）0.3 mL，再將人工晶狀體置入囊袋中。虹膜根部置入粘彈劑，鈍性分離房角，置換前房液，水合密閉手術切口。完成手術后，兩組患者均涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（西班牙ALCON CUSI s.a.，國藥準字HJ20181126，規(guī)格：3.5 g/支），常規(guī)包扎患眼。上述操作均由同一名眼科醫(yī)生完成，術中使用相同的顯微鏡（Carl Zeiss Meditec AG，型號：s88/OPMI Lumera T）。

1.3 觀察指標①比較兩組患者最佳矯正視力（BCVA）。術前、術后14 d與術后30 d時使用標準對數視力表進行檢測。②比較兩組患者眼壓水平。術前、術后14 d與術后30 d時采用非接觸性眼壓計（日本尼德克株式會社，型號：NT-510）進行檢測，測量3次，取均值。③比較兩組患者中央前房深度。術前、術后14 d與術后30 d時采用A/B 超聲診斷儀（武漢思創(chuàng)電子有限公司，型號：STRONG 6000AB）進行檢測。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括前房出血、淺前房、前房炎癥、角膜水腫。

1.4 統計學分析采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時BCVA比較術前兩組患者BCVA比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后14 d與術后30 d時兩組患者BCVA高于術前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時BCVA比較（±s）

表1 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時BCVA比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。BCVA：最佳矯正視力。

組別 例數 術前 術后14 d 術后30 d研究組 49 0.34±0.12 0.50±0.15* 0.82±0.08*對照組 49 0.33±0.14 0.65±0.16* 0.73±0.10*F時間，P時間 5.526，0.007 F組間，P組間 565.65，0.003 F組間×時間，P組間×時間 32.560，0.001

2.2 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時眼壓比較術前兩組患者眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后14 d與術后30 d時兩組患者眼壓低于術前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時眼壓比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時眼壓比較（mmHg，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 術前 術后14 d 術后30 d研究組 49 46.52±5.03 15.03±4.00* 14.00±3.23*對照組 49 46.49±4.98 19.36±4.05* 17.12±3.02*F時間，P時間 7.025，0.001 F組間，P組間 765.522，0.036 F組間×時間，P組間×時間 38.651，0.001

2.3 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時中央前房深度比較術前兩組患者中央前房深度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后14 d與術后30 d時兩組患者中央前房深度高于術前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時中央前房深度比較（mm，±s）

表3 兩組患者術前、術后14 d與術后30 d時中央前房深度比較（mm，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 術前 術后14 d 術后30 d研究組 49 1.85±0.35 2.68±0.39* 2.98±0.52*對照組 49 1.84±0.40 2.36±0.46* 2.75±0.49*F時間，P時間 5.150，0.008 F組間，P組間 535.652，0.001 F組間×時間，P組間×時間 30.504，0.029

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

3 討論

ACG與CAT均是臨床常見的致盲性眼病，近年來隨著我國老齡化進程加快，ACG合并CAT的發(fā)病率也隨之攀升[8]。老年ACG合并CAT患者晶狀體厚度與體積顯著升高，不僅虹膜間隙縮小，且位置前移，加重了生理性瞳孔阻滯程度與房水流動阻力，增加后房壓力，甚至造成房角堵塞[9]。因此，臨床針對老年ACG合并CAT的治療重點應是積極解除晶狀體因素，調節(jié)小梁網功能，增加前房深度與房角寬度，避免視功能持續(xù)性損傷。目前，超聲乳化聯合小梁切除術是治療ACG合并CAT常用術式，但其對于前房關閉角度過大患者的治療效果有限[10]。同時，有研究指出，超聲乳化聯合小梁切除術能夠干擾患者淚膜穩(wěn)定性與淚液分泌量，損傷結膜上皮杯狀細胞，增加并發(fā)癥風險[11]。

超聲乳化聯合前房角分離術是治療ACG合并CAT的新技術，其中超聲乳化利用沖洗效應，以液體灌注流動方式推拉房角，繼而沖洗小梁網，提高其濾過功能，聯合粘彈劑可以分離粘連房角；前房角分離術則通過對房角粘連進行鈍性分離，促使房水通道恢復，進一步降低眼壓[12]；兩者聯合應用后能夠有效緩解瞳孔阻滯與前房角受壓程度，提高小梁網孔徑與通透性，增強房水排出能力，預防房角再粘連[13]。同時，超聲乳化聯合前房角分離術在眼球內操作，環(huán)境較為密閉，疏通閉塞房角后，房水通過鞏膜與脈絡膜流出，提高房水通暢度[14]。本研究結果顯示，術后14 d與術后30 d時研究組患者BCVA與中央前房深度高于對照組，眼壓低于對照組。這說明在超聲乳化聯合前房角分離術中松解粘連房角，使其充分開放，進一步提高了前房深度，恢復小梁網功能，繼而降低眼壓；同時，使用人工晶狀體替換天然晶狀體能夠加深中央前房深度，改善瞳孔阻滯，增加房角空間，利于視力水平的提升[15]。此外，術中灌注粘彈劑能夠使粘連關閉的房角恢復開放，且對于小梁網中的色素及炎性物質進行沖刷，激活了小梁網的濾過作用，手術切口小、創(chuàng)傷低，易于增強淚膜穩(wěn)定性，促進患者術后恢復[16]。本研究結果還顯示，研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因，超聲乳化聯合前房角分離術通過前房角鏡開展術中操作，術中視野清晰，能夠避免盲目操作所致的房角撕裂、虹膜受損，且減少了前房失血量及對小梁網、虹膜的刺激作用，抑制炎癥因子釋放，有效降低術后并發(fā)癥風險[17]。

綜上所述，老年ACG合并CAT患者應用超聲乳化聯合前房角分離術治療能夠有效改善視力與中央前房深度，降低眼壓，抑制術后并發(fā)癥，具有臨床應用價值。需要注意的是，由于本研究未進行長時間的隨訪，所以超聲乳化聯合前房角分離術對于老年ACG合并CAT患者遠期視力與眼壓的影響仍有待大樣本且長時間的觀察給予論證。