劉秀芬，劉競(jìng)龍*，陳楚燕

（1.中國(guó)人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院微創(chuàng)骨科；2.中國(guó)人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院藥劑科，廣東潮州 521000）

創(chuàng)傷性骨折多因直接暴力誘發(fā)，與病理性骨折相比，前者具有年輕化、骨質(zhì)本身無(wú)病變的特點(diǎn)，因而術(shù)后康復(fù)效果更好[1]。但創(chuàng)傷性骨折患者可伴有顱腦損傷、神經(jīng)血管損傷及臟器損害等，術(shù)后疼痛和并發(fā)癥較多，影響康復(fù)進(jìn)程[2]。系統(tǒng)化疼痛干預(yù)是根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，綜合各種方法，對(duì)疼痛進(jìn)行有效干預(yù)，以發(fā)揮協(xié)同作用，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期康復(fù)[3]。既往已有報(bào)道將其用于四肢骨折患者，顯著提高了康復(fù)效果[4]。推測(cè)該模式可能有助于創(chuàng)傷性骨折的康復(fù)。本研究分析圍術(shù)期系統(tǒng)疼痛干預(yù)用于創(chuàng)傷性骨折患者的應(yīng)用價(jià)值，為臨床優(yōu)化圍術(shù)期疼痛干預(yù)方案提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月中國(guó)人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院收治的90例創(chuàng)傷性骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者中男性27例，女性18例；年齡25～56歲，平均年齡（42.43±12.28）歲；骨折部位：股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折19例，骨盆骨折14例，尺橈骨骨折8例，肋骨骨折4例；致傷原因：高空墜落16例，交通事故21例，摔傷8例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)21例。對(duì)照組患者中男性30例，女性15例；年齡24～58歲，平均年齡（41.89±13.04）歲；骨折部位：股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折16例，骨盆骨折15例，尺橈骨骨折10例，肋骨骨折4例；致傷原因：高空墜落13例，交通事故22例，摔傷10例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)17例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因及ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《骨折》[5]中有關(guān)創(chuàng)傷性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院接受外科手術(shù)治療；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神意識(shí)障礙病史者；②合并有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④合并慢性疼痛者。

1.2 干預(yù)方法觀察組：①成立系統(tǒng)疼痛干預(yù)小組。包括骨外科主任1名、主治醫(yī)師3名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士5名、麻醉醫(yī)師2名。②系統(tǒng)討論。由科室主任組織小組成員對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，急診患者在術(shù)后進(jìn)行，制訂術(shù)后疼痛干預(yù)方案，明確責(zé)任分工。③系統(tǒng)疼痛干預(yù)。術(shù)前預(yù)防：由醫(yī)護(hù)人員向患者介紹手術(shù)過(guò)程，疼痛原因及應(yīng)對(duì)策略，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮、緊張、恐懼情緒。術(shù)中麻醉：根據(jù)患者身體情況和手術(shù)方式不同，堅(jiān)持安全有效、微創(chuàng)量少原則給予個(gè)體化手術(shù)麻醉，盡量減少麻醉藥物劑量。術(shù)后個(gè)體化鎮(zhèn)痛：術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵[南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3540855號(hào)，型號(hào)：ZB100-Ⅰ型]進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，給藥為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg），初始劑量0.1 μg/kg，輸注速度2.0 mL/h。患者可自行調(diào)節(jié)給藥，當(dāng)自控鎮(zhèn)痛仍不能滿意時(shí)可給予靜脈滴注地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg以控制疼痛。疼痛評(píng)估：術(shù)后評(píng)估并記錄疼痛狀況，3次/d；進(jìn)行勸解安撫、指導(dǎo)患者可看視頻、聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛，減少麻醉藥物用量。對(duì)照組患者術(shù)中行全身麻醉，由護(hù)士配合醫(yī)師進(jìn)行麻醉，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，并定期進(jìn)行病房巡視。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和疼痛閾值。分別在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛水平，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重[6]。采用觸覺(jué)測(cè)量套件（北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)：M403459）在切口周圍2 cm皮膚進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算機(jī)械痛閾值。機(jī)械痛閾值=強(qiáng)度間距×最大似然估計(jì)值×可引發(fā)患者刺痛的纖維所對(duì)應(yīng)的最低刺激強(qiáng)度值[7]。②比較兩組患者術(shù)后康復(fù)效果。包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折延遲愈合情況。骨折延遲愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：骨折術(shù)后3個(gè)月時(shí)X線檢查僅見(jiàn)少量或無(wú)骨痂生成，斷端骨質(zhì)見(jiàn)間隙、硬化。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生血情況。術(shù)后并發(fā)癥包括胃腸道反應(yīng)、下肢靜脈血栓、皮膚瘙癢、血電解質(zhì)紊亂、切口感染及褥瘡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分和疼痛閾值比較兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，疼痛閾值顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，疼痛閾值顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分和疼痛閾值比較（±s）

表1 兩組患者VAS評(píng)分和疼痛閾值比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分(分) 疼痛閾值(g)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 45 5.79±1.46 3.53±1.14* 1.08±0.56* 7.65±2.26 14.60±2.09* 16.34±3.37*對(duì)照組 45 6.02±1.60 4.28±1.23* 1.49±0.68* 7.11±1.94 11.53±2.56* 13.58±2.82*F時(shí)間，P時(shí)間 160.412，＜0.05 75.214，＜0.05 F組間，P組間 304.132，＜0.05 50.482，＜0.05 F交互，P交互 112.004，＜0.05 92.106，＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后骨折延遲愈合率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。對(duì)于胃腸道反應(yīng)者給予對(duì)癥處理，癥狀均在1～3 d內(nèi)消失。下肢靜脈血栓者將患肢抬高，給予抗凝干預(yù)，囑患者不要過(guò)量運(yùn)動(dòng)。皮膚瘙癢和血電解質(zhì)紊亂者給予對(duì)癥處理，癥狀在1～3 d好轉(zhuǎn)。褥瘡者囑患者定期改變體位，進(jìn)行局部清洗消毒，表面破潰者給予外用藥貼敷，癥狀在3～6 d痊愈。切口感染者給予抗生素干預(yù)，盡早進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，感染在3～5 d內(nèi)被治愈。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性骨折以四肢骨折為主，手術(shù)干預(yù)能迅速修補(bǔ)骨折端，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后疼痛是骨折患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅增加術(shù)后痛苦，還可能影響患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，與術(shù)后康復(fù)效果密切相關(guān)。系統(tǒng)疼痛干預(yù)充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性，尊重其在患者圍術(shù)期干預(yù)中的地位，同時(shí)發(fā)揮協(xié)同作用。系統(tǒng)疼痛干預(yù)以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以理論為指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員共同參與骨折患者疼痛干預(yù)方案的討論、決策。陳煥群[9]也認(rèn)為系統(tǒng)疼痛干預(yù)能使圍術(shù)期管理規(guī)范化，提高疼痛干預(yù)效果，減輕疼痛程度，提高患者治療依從性，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

根據(jù)系統(tǒng)疼痛干預(yù)理念，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后制定對(duì)疼痛進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范性干預(yù)防治措施。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)有助于減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對(duì)疼痛的耐受性[10]。馬琴等[11]也認(rèn)為術(shù)前心理干預(yù)有助于降低患者對(duì)疼痛的敏感性，減輕焦慮、抑郁情緒，并提高疼痛閾值。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后1 d和3 d時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛閾值顯著高于對(duì)照組，也說(shuō)明系統(tǒng)疼痛干預(yù)方案的實(shí)施能顯著提高患者術(shù)后疼痛閾值，這對(duì)于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有重要價(jià)值。術(shù)中麻醉也是影響術(shù)后疼痛的重要因素[12]，本研究根據(jù)骨折部位和手術(shù)方式的不同，堅(jiān)持安全有效、微創(chuàng)量少原則，術(shù)中給予個(gè)體化麻醉，在保證麻醉效果基礎(chǔ)上，減少麻醉藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，避免術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。此外，本研究在術(shù)后對(duì)患者疼痛進(jìn)行綜合管理，采用自控泵鎮(zhèn)痛方案，可使鎮(zhèn)痛藥物直接作用于神經(jīng)根、阻斷傷害性刺激反應(yīng)[14]，且患者自主控制給藥能使藥物更及時(shí)、有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，避免嚴(yán)重不良事件。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者骨折延遲愈合率較對(duì)照組顯著降低，黨浩[15]也認(rèn)為術(shù)后持續(xù)疼痛可能引起肌肉萎縮，負(fù)重功能降低，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，而系統(tǒng)疼痛干預(yù)能現(xiàn)顯著減輕術(shù)后疼痛，這對(duì)于避免術(shù)后骨折延遲愈合具有積極作用。另外，術(shù)后疼痛的減輕有助于提高患者治療依從性[16]，使患者能積極配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，以縮短康復(fù)時(shí)間，避免延遲愈合。

綜上，系統(tǒng)疼痛干預(yù)用于創(chuàng)傷性骨折患者能顯著提高疼痛閾值，減輕術(shù)后疼痛，且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。