王 振，尹景星，張勛夢，蕭錦瑜

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，廣東廣州 511300）

胸腰段（T11～L2）處于活動腰椎與固定胸椎之間，軀干活動應(yīng)力集中于此，是脊柱創(chuàng)傷中最為常見的部位，多由重物砸傷、高處墜落傷、交通傷等高能量損傷引起[1]。針對胸腰段脊柱骨折，目前多采用手術(shù)治療，以維持脊柱穩(wěn)定性、創(chuàng)造脊髓恢復(fù)適宜環(huán)境、改善神經(jīng)損傷為主要目的。以往臨床常采用跨傷椎置釘固定治療，雖取得一定效果，但椎體骨小梁無法完全恢復(fù)，后期容易影響骨折愈合，尤其在機體負重時傷椎承載力降低，不利于脊柱矢狀位力學(xué)性能穩(wěn)定，且遠期傷椎復(fù)位并不理想，可能出現(xiàn)矯正丟失、內(nèi)固定失敗等一系列問題[2]。研究表明，相較于跨傷椎置釘固定治療，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療的抗屈力、抗扭轉(zhuǎn)力和軸向承載力可分別增加49%、40%和150%，短期內(nèi)可改善傷椎旋轉(zhuǎn)、后伸、屈曲等活動承載負荷，保持傷椎穩(wěn)定性，促使骨折愈合[3]，但目前關(guān)于兩種手術(shù)方案對胸腰段脊柱骨折患者疼痛程度、傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的影響尚未完全明確[4]。因此，本研究對經(jīng)傷椎及跨傷椎手術(shù)方案治療脊柱骨折的早期療效進行探究，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2021年9月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的90例脊柱骨折患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為經(jīng)傷椎固定組和跨傷椎固定組，各45例。經(jīng)傷椎固定組患者中男性26例，女性19例；年齡20～65歲，平均年齡（43.40±5.54）歲；致傷原因：重物砸傷12例，高處墜落傷12例，交通傷21例；傷椎節(jié)段：T119例，T1218例，L111例，L27例?？鐐倒潭ńM患者中男性25例，女性20例；年齡22～65歲，平均年齡（42.90±5.67）歲；致傷原因：重物砸傷11例，高處墜落傷14例，交通傷20例；傷椎節(jié)段：T1110例，T1217例，L112例，L26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷（第5版）》[5]中胸腰段（T11～L2）脊柱骨折診斷標準；②骨折AO分型[6]為A3型，無脊髓損傷；③無脊髓神經(jīng)損傷，美國脊髓損傷協(xié)會分級[7]為E級；④胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)評分[8]4分；⑤耐受手術(shù)，骨折后7 d內(nèi)進行手術(shù)。排除標準：①骨質(zhì)疏松性椎體骨折、強直性脊柱炎、多節(jié)段骨折、椎體病理性骨折；②陳舊骨折；③泌尿系感染；④糖尿病急性或嚴重并發(fā)癥；⑤椎體惡性腫瘤；⑥凝血功能障礙；⑦精神類疾病。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均于傷后7 d內(nèi)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的同一主刀醫(yī)生進行手術(shù)，均予全身麻醉，并維持俯臥位，以墊枕將胸骨柄和骨盆處墊高，選擇后正中路微創(chuàng)入路。跨傷椎固定組患者采用C型臂X射線機（Ziehm imaging，型號：Ziehm8000）透視下定位傷椎，傷椎上下相鄰2個椎體弓根處體表予以標記，采用縱向切口，切口長度2 cm左右，共4處，C型臂透視下定位4處并以穿刺針予正側(cè)位穿刺處理，確認位置滿意后拔出內(nèi)芯、插入導(dǎo)絲，并將穿刺針取出。導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)筒并擴大釘?shù)溃来螖Q入椎弓根螺釘4枚。將棒器安裝于螺釘上方，于上下2個椎弓根螺釘尾槽中依次置入固定棒并擰緊固定螺帽，后適度撐開，基于C型臂透視下明確固定無誤后緊固所有螺帽，切口逐層縫合。經(jīng)傷椎固定組患者于C型臂透視下定位傷椎，傷椎上下相鄰2個椎體弓根處體表予以標記。于傷椎和上下椎體弓根處將椎弓根釘6枚分3組置入，并置入縱向連桿，開展前安放預(yù)彎。于傷椎處放置的2枚螺釘長度應(yīng)短于擰入傷椎上下椎體弓根處的螺釘長度6～10 mm，以規(guī)避螺釘擠壓傷椎內(nèi)部骨塊，完畢后予縱向撐開，矯正后凸畸形，恢復(fù)傷椎至正常高度。安裝縱向連桿與跨傷椎固定組一致，完畢后將傷椎螺帽擰緊并以此為支點予連桿縱向撐開，隨后將全部螺釘螺帽擰緊。為預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后常規(guī)予肢體氣壓，常規(guī)行引流管放置，予預(yù)防性抗感染治療。術(shù)后7 d針對腰背肌肉予逐漸性鍛煉，術(shù)后2周拆線，分別于術(shù)后1、3、6個月復(fù)查。

1.3 觀察指標①比較兩組患者圍術(shù)期指標。記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)、臥床時間。②比較兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角[9]。術(shù)前及術(shù)后2周、6個月按照胸腰椎正側(cè)位X射線側(cè)片予以測量，傷椎椎體前緣高度比=2×傷椎前緣高度/（傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度＋傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度），傷椎后凸Cobb角即為傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板直線延長線的交角。③比較兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）和ODI評分。VAS評分總分0～10分，分值越高，疼痛越明顯[10]。采用ODI問卷[11]評估生活質(zhì)量。該問卷有干擾睡眠、社會生活等10個問題，每個問題0～5分，ODI（%）=實際得分/（實際回答問題數(shù)×5）×100%；評分越低，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，不同時間點比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較經(jīng)傷椎固定組患者術(shù)中出血量多于跨傷椎固定組，手術(shù)時間長于跨傷椎固定組，臥床時間短于跨傷椎固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 （±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 臥床時間(d)經(jīng)傷椎固定組 45 130.25±18.70 165.00±10.40 4.12±0.45跨傷椎固定組 45 110.08±19.92 144.90±15.35 6.10±1.07 t值 4.952 7.272 11.443 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角比較術(shù)后2周及6個月兩組患者傷椎椎體前緣高度比均高于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組高于跨傷椎固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周及6個月兩組患者傷椎后凸Cobb角均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角比較（±s）

表2 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 傷椎椎體前緣高度比(%) 傷椎后凸Cobb角(°)術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個月經(jīng)傷椎固定組 45 55.78±3.05 86.04±4.17* 84.30±4.14* 19.00±5.10 4.57±2.00* 5.40±1.95*跨傷椎固定組 45 56.12±3.00 85.40±4.60* 79.30±3.20* 18.62±4.11 4.89±2.80* 7.73±3.69*F時間，P時間 794.560，＜0.05 183.452，＜0.05 F組間，P組間 887.652，＜0.05 261.357，＜0.05 F交互，P交互 764.287，＜0.05 176.424，＜0.05

2.3 兩組患者VAS評分及ODI評分比較術(shù)后2周及6個月兩組患者VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS及ODI評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者VAS及ODI評分比較 （分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評分 ODI評分術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個月經(jīng)傷椎固定組 45 6.98±1.10 5.10±0.93* 2.10±0.70* 77.30±3.10 47.88±5.87* 16.95±2.75*跨傷椎固定組 45 7.00±0.95 5.35±0.87* 3.14±0.40* 77.87±2.01 48.09±7.83* 18.55±3.40*F時間，P時間 276.457，＜0.05 1 548.365，＜0.05 F組間，P組間 318.642，＜0.05 2 380.240，＜0.05 F交互，P交互 261.230，＜0.05 1 487.641，＜0.05

3 討論

脊柱骨折多發(fā)于胸腰段，常見致傷原因是交通傷或高處墜落傷等高能量損傷，目前臨床上多予手術(shù)固定治療，但關(guān)于經(jīng)傷椎置釘固定治療與跨傷椎置釘固定治療的早中期療效的報道較少，兩者療效差異仍未取得廣泛共識，仍需大量高質(zhì)量的臨床資料證實。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎固定組患者術(shù)中出血量多于跨傷椎固定組，手術(shù)時間長于跨傷椎固定組，臥床時間短于跨傷椎固定組，提示相較于跨傷椎置釘固定治療，經(jīng)傷椎置釘固定治療脊柱骨折雖然術(shù)中出血量較多、手術(shù)時間較長，但臥床時間較短,與王榮等[12]研究結(jié)果一致。分析其原因，相對于經(jīng)傷椎置釘固定治療，跨傷椎置釘固定治療操作簡單，未傷椎置釘并剝離椎旁肌，手術(shù)切口長度小，對機體的影響較小，利于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，但臥床時間較長可能與脊柱矢狀位力學(xué)性能不穩(wěn)定有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及6個月兩組患者傷椎椎體前緣高度比均高于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組高于跨傷椎固定組；術(shù)后2周及6個月兩組患者傷椎后凸Cobb角均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，提示經(jīng)傷椎置釘固定治療可有效恢復(fù)椎體生理高度與曲度，改善脊柱矢狀位力學(xué)性能。分析原因，跨傷椎置釘固定治療主要通過螺釘與正常椎體行雙平面固定實現(xiàn)骨折椎間接復(fù)位，因并無骨折椎置釘，導(dǎo)致復(fù)位固定棒作用于骨折椎向前頂推復(fù)位的效應(yīng)喪失，復(fù)位棒無法展現(xiàn)懸梁臂作用，僅依賴內(nèi)固定物支撐作用實現(xiàn)復(fù)位，使骨折椎處復(fù)位力量減弱，同時也削弱了抗旋轉(zhuǎn)與軸向強度，移位可能性較大，術(shù)后中遠期可能會增加骨折椎前緣高度，導(dǎo)致后凸Cobb角丟失，影響胸腰椎力學(xué)性能。而經(jīng)傷椎置釘固定治療在傷椎和上下椎體弓根處置釘，選擇骨折椎為中心支點頂推后柱，致使前縱韌帶張力提升，誘導(dǎo)骨折椎復(fù)位，而增加的2枚骨折椎椎弓根釘可使復(fù)位把持力度進一步增加，可確保骨折矯正效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2周及6個月VAS和DOI評分均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，提示相較于跨傷椎置釘固定治療，經(jīng)傷椎置釘固定治療可有效減輕疼痛，提高術(shù)后活動能力，改善生活質(zhì)量，推測可能是受益于經(jīng)傷椎置釘固定治療的早中期矯正復(fù)位，可有效改善脊柱矢狀位力學(xué)性能，有助于術(shù)后臨床癥狀改善及功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘固定治療脊柱骨折的手術(shù)時間較跨傷椎置釘固定更長，術(shù)中出血量較大，但早中期療效確切，可有效改善脊柱矢狀位力學(xué)性能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。