王 振，尹景星，張勛夢(mèng)，蕭錦瑜

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，廣東廣州 511300）

胸腰段（T11～L2）處于活動(dòng)腰椎與固定胸椎之間，軀干活動(dòng)應(yīng)力集中于此，是脊柱創(chuàng)傷中最為常見(jiàn)的部位，多由重物砸傷、高處墜落傷、交通傷等高能量損傷引起[1]。針對(duì)胸腰段脊柱骨折，目前多采用手術(shù)治療，以維持脊柱穩(wěn)定性、創(chuàng)造脊髓恢復(fù)適宜環(huán)境、改善神經(jīng)損傷為主要目的。以往臨床常采用跨傷椎置釘固定治療，雖取得一定效果，但椎體骨小梁無(wú)法完全恢復(fù)，后期容易影響骨折愈合，尤其在機(jī)體負(fù)重時(shí)傷椎承載力降低，不利于脊柱矢狀位力學(xué)性能穩(wěn)定，且遠(yuǎn)期傷椎復(fù)位并不理想，可能出現(xiàn)矯正丟失、內(nèi)固定失敗等一系列問(wèn)題[2]。研究表明，相較于跨傷椎置釘固定治療，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療的抗屈力、抗扭轉(zhuǎn)力和軸向承載力可分別增加49%、40%和150%，短期內(nèi)可改善傷椎旋轉(zhuǎn)、后伸、屈曲等活動(dòng)承載負(fù)荷，保持傷椎穩(wěn)定性，促使骨折愈合[3]，但目前關(guān)于兩種手術(shù)方案對(duì)胸腰段脊柱骨折患者疼痛程度、傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的影響尚未完全明確[4]。因此，本研究對(duì)經(jīng)傷椎及跨傷椎手術(shù)方案治療脊柱骨折的早期療效進(jìn)行探究，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2021年9月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的90例脊柱骨折患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)傷椎固定組和跨傷椎固定組，各45例。經(jīng)傷椎固定組患者中男性26例，女性19例；年齡20～65歲，平均年齡（43.40±5.54）歲；致傷原因：重物砸傷12例，高處墜落傷12例，交通傷21例；傷椎節(jié)段：T119例，T1218例，L111例，L27例?？鐐倒潭ńM患者中男性25例，女性20例；年齡22～65歲，平均年齡（42.90±5.67）歲；致傷原因：重物砸傷11例，高處墜落傷14例，交通傷20例；傷椎節(jié)段：T1110例，T1217例，L112例，L26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷（第5版）》[5]中胸腰段（T11～L2）脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折AO分型[6]為A3型，無(wú)脊髓損傷；③無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)[7]為E級(jí)；④胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[8]4分；⑤耐受手術(shù)，骨折后7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性椎體骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、多節(jié)段骨折、椎體病理性骨折；②陳舊骨折；③泌尿系感染；④糖尿病急性或嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤椎體惡性腫瘤；⑥凝血功能障礙；⑦精神類疾病。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均于傷后7 d內(nèi)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，均予全身麻醉，并維持俯臥位，以墊枕將胸骨柄和骨盆處墊高，選擇后正中路微創(chuàng)入路?？鐐倒潭ńM患者采用C型臂X射線機(jī)（Ziehm imaging，型號(hào)：Ziehm8000）透視下定位傷椎，傷椎上下相鄰2個(gè)椎體弓根處體表予以標(biāo)記，采用縱向切口，切口長(zhǎng)度2 cm左右，共4處，C型臂透視下定位4處并以穿刺針予正側(cè)位穿刺處理，確認(rèn)位置滿意后拔出內(nèi)芯、插入導(dǎo)絲，并將穿刺針取出。導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)筒并擴(kuò)大釘?shù)溃来螖Q入椎弓根螺釘4枚。將棒器安裝于螺釘上方，于上下2個(gè)椎弓根螺釘尾槽中依次置入固定棒并擰緊固定螺帽，后適度撐開，基于C型臂透視下明確固定無(wú)誤后緊固所有螺帽，切口逐層縫合。經(jīng)傷椎固定組患者于C型臂透視下定位傷椎，傷椎上下相鄰2個(gè)椎體弓根處體表予以標(biāo)記。于傷椎和上下椎體弓根處將椎弓根釘6枚分3組置入，并置入縱向連桿，開展前安放預(yù)彎。于傷椎處放置的2枚螺釘長(zhǎng)度應(yīng)短于擰入傷椎上下椎體弓根處的螺釘長(zhǎng)度6～10 mm，以規(guī)避螺釘擠壓傷椎內(nèi)部骨塊，完畢后予縱向撐開，矯正后凸畸形，恢復(fù)傷椎至正常高度。安裝縱向連桿與跨傷椎固定組一致，完畢后將傷椎螺帽擰緊并以此為支點(diǎn)予連桿縱向撐開，隨后將全部螺釘螺帽擰緊。為預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后常規(guī)予肢體氣壓，常規(guī)行引流管放置，予預(yù)防性抗感染治療。術(shù)后7 d針對(duì)腰背肌肉予逐漸性鍛煉，術(shù)后2周拆線，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)、臥床時(shí)間。②比較兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角[9]。術(shù)前及術(shù)后2周、6個(gè)月按照胸腰椎正側(cè)位X射線側(cè)片予以測(cè)量，傷椎椎體前緣高度比=2×傷椎前緣高度/（傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度＋傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度），傷椎后凸Cobb角即為傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板直線延長(zhǎng)線的交角。③比較兩組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和ODI評(píng)分。VAS評(píng)分總分0～10分，分值越高，疼痛越明顯[10]。采用ODI問(wèn)卷[11]評(píng)估生活質(zhì)量。該問(wèn)卷有干擾睡眠、社會(huì)生活等10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～5分，ODI（%）=實(shí)際得分/（實(shí)際回答問(wèn)題數(shù)×5）×100%；評(píng)分越低，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較經(jīng)傷椎固定組患者術(shù)中出血量多于跨傷椎固定組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于跨傷椎固定組，臥床時(shí)間短于跨傷椎固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 臥床時(shí)間(d)經(jīng)傷椎固定組 45 130.25±18.70 165.00±10.40 4.12±0.45跨傷椎固定組 45 110.08±19.92 144.90±15.35 6.10±1.07 t值 4.952 7.272 11.443 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角比較術(shù)后2周及6個(gè)月兩組患者傷椎椎體前緣高度比均高于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組高于跨傷椎固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周及6個(gè)月兩組患者傷椎后凸Cobb角均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角比較（±s）

表2 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎后凸Cobb角比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 傷椎椎體前緣高度比(%) 傷椎后凸Cobb角(°)術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月經(jīng)傷椎固定組 45 55.78±3.05 86.04±4.17* 84.30±4.14* 19.00±5.10 4.57±2.00* 5.40±1.95*跨傷椎固定組 45 56.12±3.00 85.40±4.60* 79.30±3.20* 18.62±4.11 4.89±2.80* 7.73±3.69*F時(shí)間，P時(shí)間 794.560，＜0.05 183.452，＜0.05 F組間，P組間 887.652，＜0.05 261.357，＜0.05 F交互，P交互 764.287，＜0.05 176.424，＜0.05

2.3 兩組患者VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較術(shù)后2周及6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS及ODI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組患者VAS及ODI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月經(jīng)傷椎固定組 45 6.98±1.10 5.10±0.93* 2.10±0.70* 77.30±3.10 47.88±5.87* 16.95±2.75*跨傷椎固定組 45 7.00±0.95 5.35±0.87* 3.14±0.40* 77.87±2.01 48.09±7.83* 18.55±3.40*F時(shí)間，P時(shí)間 276.457，＜0.05 1 548.365，＜0.05 F組間，P組間 318.642，＜0.05 2 380.240，＜0.05 F交互，P交互 261.230，＜0.05 1 487.641，＜0.05

3 討論

脊柱骨折多發(fā)于胸腰段，常見(jiàn)致傷原因是交通傷或高處墜落傷等高能量損傷，目前臨床上多予手術(shù)固定治療，但關(guān)于經(jīng)傷椎置釘固定治療與跨傷椎置釘固定治療的早中期療效的報(bào)道較少，兩者療效差異仍未取得廣泛共識(shí)，仍需大量高質(zhì)量的臨床資料證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎固定組患者術(shù)中出血量多于跨傷椎固定組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于跨傷椎固定組，臥床時(shí)間短于跨傷椎固定組，提示相較于跨傷椎置釘固定治療，經(jīng)傷椎置釘固定治療脊柱骨折雖然術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但臥床時(shí)間較短,與王榮等[12]研究結(jié)果一致。分析其原因，相對(duì)于經(jīng)傷椎置釘固定治療，跨傷椎置釘固定治療操作簡(jiǎn)單，未傷椎置釘并剝離椎旁肌，手術(shù)切口長(zhǎng)度小，對(duì)機(jī)體的影響較小，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，但臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能與脊柱矢狀位力學(xué)性能不穩(wěn)定有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及6個(gè)月兩組患者傷椎椎體前緣高度比均高于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組高于跨傷椎固定組；術(shù)后2周及6個(gè)月兩組患者傷椎后凸Cobb角均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，提示經(jīng)傷椎置釘固定治療可有效恢復(fù)椎體生理高度與曲度，改善脊柱矢狀位力學(xué)性能。分析原因，跨傷椎置釘固定治療主要通過(guò)螺釘與正常椎體行雙平面固定實(shí)現(xiàn)骨折椎間接復(fù)位，因并無(wú)骨折椎置釘，導(dǎo)致復(fù)位固定棒作用于骨折椎向前頂推復(fù)位的效應(yīng)喪失，復(fù)位棒無(wú)法展現(xiàn)懸梁臂作用，僅依賴內(nèi)固定物支撐作用實(shí)現(xiàn)復(fù)位，使骨折椎處復(fù)位力量減弱，同時(shí)也削弱了抗旋轉(zhuǎn)與軸向強(qiáng)度，移位可能性較大，術(shù)后中遠(yuǎn)期可能會(huì)增加骨折椎前緣高度，導(dǎo)致后凸Cobb角丟失，影響胸腰椎力學(xué)性能。而經(jīng)傷椎置釘固定治療在傷椎和上下椎體弓根處置釘，選擇骨折椎為中心支點(diǎn)頂推后柱，致使前縱韌帶張力提升，誘導(dǎo)骨折椎復(fù)位，而增加的2枚骨折椎椎弓根釘可使復(fù)位把持力度進(jìn)一步增加，可確保骨折矯正效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2周及6個(gè)月VAS和DOI評(píng)分均低于術(shù)前，且經(jīng)傷椎固定組低于跨傷椎固定組，提示相較于跨傷椎置釘固定治療，經(jīng)傷椎置釘固定治療可有效減輕疼痛，提高術(shù)后活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，推測(cè)可能是受益于經(jīng)傷椎置釘固定治療的早中期矯正復(fù)位，可有效改善脊柱矢狀位力學(xué)性能，有助于術(shù)后臨床癥狀改善及功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘固定治療脊柱骨折的手術(shù)時(shí)間較跨傷椎置釘固定更長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，但早中期療效確切，可有效改善脊柱矢狀位力學(xué)性能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。