郭亞輝

河南郟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 郟縣 467100

腦積水是由于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液異常增加造成腦室系統(tǒng)擴(kuò)大的病理改變，可嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全，腦室-腹腔分流術(shù)可有效釋放腦脊液、解除梗阻，是臨床廣泛用于治療腦積水的主要手段。有關(guān)研究指出，腦室-腹腔分流術(shù)治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者，對(duì)改善臨床癥狀有積極作用，近期效果滿意[1]。本研究通過對(duì)81例行常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)治療的老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)提升患者日常生活能力(ADL)評(píng)分、預(yù)后改善效果(GCS)評(píng)分和改善側(cè)腦室直徑的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-07我院神經(jīng)外科行常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)治療的81例老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者的臨床資料。男42例，女39例；年齡(68.61±4.08)歲(范圍：60～77歲)。病程(12.71±2.43)d(范圍：6～19 d)。均有行走無力或緩慢、小便失禁等癥狀。均經(jīng)CT、MRI檢查確診，腦室均勻擴(kuò)大。腦脊液檢查正常，符合手術(shù)指征[2]。排除腦脊液通路梗阻、凝血功能異常、腦發(fā)育不全、腦畸形、腦萎縮、顱內(nèi)感染、癡呆等患者，患者家屬知情本研究，并簽署同意書。

1.2方法術(shù)前行腰穿腦脊液引流試驗(yàn)。全麻，患者取仰臥位，頭偏向分流對(duì)側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。于側(cè)腦室前角進(jìn)行穿刺，流出腦脊液后將穿刺針芯拔出，將導(dǎo)管送入腦室3～6 cm。皮瓣下置入分流閥固定于耳后，分流管腹端由耳后、頸胸至腹部皮下隧道穿過，由劍突下切口置入腹腔20 cm，置管深度5 cm，導(dǎo)管固定于腹膜切口，縫合劍突下切口。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：引流管堵塞、感染、腦實(shí)質(zhì)出血。(3)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月依據(jù)日常生活能力量表(ADL)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力：總分100分，分值越高表明日常生活能力越強(qiáng)；參照格拉斯昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后改善效果：分值0～15分，分值越高表明預(yù)后越好；統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月患者的側(cè)腦室直徑。(4)分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果。顯效：臨床癥狀改善顯著，患者生活可自理。有效：臨床癥狀有一定程度改善，患者可在他人幫助下部分生活自理。無效：臨床癥狀未改善，生活難以自理?？傆行蕿轱@效率、有效率之和。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)本組手術(shù)時(shí)間為(62.79±7.91)min(范圍：54～72 min)，首次下床時(shí)間為(3.64±0.95)d(范圍：2～5 d)，住院時(shí)間為(11.63±2.14)d (范圍：9～14 d)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率本組術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞1例、感染1例、腦實(shí)質(zhì)出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(3/81)。

2.3日常生活能力、預(yù)后效果及側(cè)腦室直徑術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者的ADL評(píng)分、GCS評(píng)分均高于術(shù)前，側(cè)腦室直徑小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后的日常生活能力和預(yù)后效果及側(cè)腦室直徑比較

2.4手術(shù)效果術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，81例患者中，顯效18例、有效32例、無效31例，總有效率為61.73%(50/81)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，顯效30例、有效38例、無效13例，總有效率為83.95%(68/81)。

3 討論

老年特發(fā)性正常壓力腦積水是神經(jīng)外科臨床的常見病，可由顱內(nèi)炎性反應(yīng)、顱腦外傷、腦血管畸形及酸中毒、電解質(zhì)代謝紊亂等多種因素引起，是以尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)，以及癡呆為主要表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全[3]。手術(shù)是主要的治療手段，其目的在于釋放腦脊液，減少腦脊液積聚。常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單方便、損害小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，以及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，易被老年患者接受，目前已在臨床廣泛開展。研究結(jié)果顯示，分流術(shù)后的癥狀改善率為21%～80%，說明不同患者的癥狀改善程度差距較大[4]。因此，提高常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)的治療效果有重要臨床意義。

3.1手術(shù)適應(yīng)證特發(fā)性正常壓力腦積水患者以老年人群居多，患者多具有步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、尿失禁癥狀，或并存其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病。對(duì)于合并腦萎縮、癡呆、認(rèn)知功能衰退等退行性疾病的患者，腦室-腹腔分流術(shù)難以達(dá)到治療目的，效果較差[5]。因此，在術(shù)前應(yīng)完善實(shí)驗(yàn)室和CT、MRI檢查，并行腰穿腦脊液引流試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行鑒別診斷，排除腦脊液通路梗阻、凝血功能異常、腦發(fā)育不全、腦畸形、腦萎縮、顱內(nèi)感染、癡呆等患者，以利于提高治療總有效率。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)老年特發(fā)性正常壓力腦積水的發(fā)病機(jī)制與腦脊液動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)。相關(guān)研究表明，早期老年特發(fā)性正常壓力腦積水是可逆性疾病，但隨著腦脊液過多導(dǎo)致腦室系統(tǒng)代償性擴(kuò)大，可造成受壓腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損害，并呈進(jìn)行性加重[6]，而神經(jīng)元死亡多發(fā)生于腦積水晚期[7]。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)與腦室-腹腔分流術(shù)的效果密切相關(guān)。故盡早實(shí)施手術(shù)有助于中止腦積水病理改變加劇，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。一般應(yīng)在腦積水發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。若延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，病程較長，即便可縮小被擴(kuò)大的腦室，依然難以逆轉(zhuǎn)受損腦組織，無助于改善患者的臨床癥狀。

3.3分流管的選擇分流管的選擇可直接影響分流效果。分流管壓力閾值過低，易導(dǎo)致分流過度，可出現(xiàn)硬膜下血腫、積液、裂隙綜合征；分流管閾值過高，則可導(dǎo)致分流不足，難以改善臨床癥狀，造成分流失敗。對(duì)于壓力>140 mmH2O的患者，應(yīng)選用中低壓分流管，對(duì)于壓力≤140 mmH2O患者，應(yīng)選用低壓分流管。此外，在放置腹端分流管時(shí)，應(yīng)將分流管腹端在肝膈間隙固定，既有助于提高穩(wěn)定性，預(yù)防大網(wǎng)膜包裹分流管腹腔端，又可避免腹端分流管扭曲、移位，有效降低分流管堵塞的概率[8-9]。

本研究回顧性分析了近年來我院神經(jīng)外科行常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)治療的81例老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者的臨床資料。結(jié)果顯示，本組81例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間為(62.79±7.91)min(范圍：54～72 min)，術(shù)后首次下床時(shí)間為(3.64±0.95)d(范圍：2～5 d)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(3/81)，住院時(shí)間為(11.63±2.14)d (范圍：9～14 d)。術(shù)后3個(gè)月患者的ADL評(píng)分、GCS評(píng)分、側(cè)腦室直徑均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，總有效率為83.95%，與吳瑜等[10]的研究結(jié)果相近。充分說明常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)的效果及安全性，應(yīng)作為治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水的常規(guī)術(shù)式。由于本研究開展的時(shí)間尚短、納入的樣本量較少、隨訪時(shí)間僅僅6個(gè)月，故仍需進(jìn)行大樣本量和長期隨訪研究，進(jìn)一步探討常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者的安全性和有效性。