嚴哲 張小濤

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心臟外科 洛陽 471003

房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是部分心房間隔組織缺損而造成左右心房間血液交通的一種先天性心臟病[1]，手術是治療該病常用手段。超聲引導下ASD封堵術式因具有微創(chuàng)、切口小或無皮膚切口、療效肯定等優(yōu)勢已經(jīng)逐漸取代創(chuàng)傷較大、切口長、手術用時多，以及并發(fā)癥發(fā)生率高的傳統(tǒng)開胸心內(nèi)直視外科封堵手術，成為目前治療ASD的主流術式[2]。但對經(jīng)胸或經(jīng)皮進行封堵尚未達成共識[3]。本次研究通過對62例行食管超聲引導下經(jīng)皮ASD封堵術治療的ASD患者的臨床資料進行分析，以探討該術式的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-12—2020-05我院心外科行食管超聲引導下ASD封堵術治療的62例患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、胸部 X 線片、心電圖及經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲等檢查結果明確診斷。(2)年齡≥3歲。(3) ASD缺損直徑范圍 5～30 mm，缺損邊緣至上、下腔靜脈，冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm, 至房室瓣≥ 7 mm。(4)符合相關手術指征。排除標準：(1)伴有嚴重肝、腎等臟器器質性病變，以及血液、免疫等系統(tǒng)疾病。(2)合并右向左分流為主的嚴重肺動脈高壓及其他心血管畸形患者。(3)存在其他手術或麻醉禁忌證患者。依據(jù)術式的不同分為經(jīng)皮封堵組(32例)和經(jīng)胸封堵組(30例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者或監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前均經(jīng)超聲心動圖(TTE)檢查明確ASD位置，測定房間隔總長度、房間隔最大缺損大小，以及缺損距二尖瓣前葉根部和房頂部距離等。經(jīng)胸封堵組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。根據(jù)術前 X 線胸片右心房在體表投影的最靠右側處，選取第3或4肋間做長度約2.0 cm切口進入右側胸腔。懸吊心包后超聲引導插入封堵器導引鞘，保持導引鞘的方向與房間隔缺損平面垂直且居于房間隔缺損中央。將鞘管送入左房后釋放封堵器的左心房盤，逐步后撤使其與左心房面的房間隔緊密貼合。打開右心房盤，使之與右心房面的房間隔緊密貼合。經(jīng)皮封堵組：局部浸潤麻醉下行右側股靜脈穿刺置管。在食管超聲引導下將多功能導管及導絲通過房間隔送至左心房。沿導絲送入帶內(nèi)芯的長鞘管，靜脈注射 100 U/kg肝素。將內(nèi)芯和導絲退出后送入封堵器實施ASD封堵。2組患者確認封堵器位置和形態(tài)良好、固定牢固、無明顯殘余分流、對二尖瓣、肺靜脈等周圍結構無不良影響后，釋放封堵器。依次退出推送器和長鞘管等，關閉胸部切口或在股血管穿刺處加壓繃帶包扎[4-5]。

1.3觀察指標(1)手術封堵成功率、手術時間、術中出血量、住院時間。(2)術后及隨訪期間肺部感染、切口感染、主動脈瓣反流、殘余分流、封堵器脫落或移位等并發(fā)癥。

2 結果

2.1治療效果經(jīng)胸封堵組的封堵成功率為100.00%，經(jīng)皮封堵組的封堵成功率為93.75%(失敗2例均為缺損最大徑≥25 mm，改經(jīng)胸封堵術成功封堵)，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)皮封堵組手術時間及住院時間均短于經(jīng)胸封堵組，術中出血量少于經(jīng)胸封堵組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較

2.2術后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)皮封堵組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)胸封堵組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。2組患者術后均獲隨訪8～10個月，其間均未發(fā)生封堵傘移位、脫落、明顯殘余分流等其他嚴重并發(fā)癥。

表3 2組患者術后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

與傳統(tǒng)開胸手術和介入手術治療ASD比較，目前已在臨床廣泛開展的經(jīng)食管超聲引導下經(jīng)胸或經(jīng)皮ASD封堵術的優(yōu)勢有：(1)成像清晰，術中全程動態(tài)評估ASD的大小、形態(tài)、毗鄰關系、瓣膜反流情況，可以實時發(fā)現(xiàn)殘余分流，且利于對房室瓣、肺靜脈開口是否受到封堵器的影響做出準確判斷。(2)能夠避免胸骨正中切口和體外循環(huán)，不接觸放射線和不使用造影劑，微創(chuàng)效果突出和安全性高。(3)可在普通手術室實施，對醫(yī)療設備的依賴性小。而且一旦封堵不成功可及時改行直視修補等手術提高治療安全性[6-7]。

本研究對收治的62例ASD患者分別采用食管超聲引導下經(jīng)皮和經(jīng)胸ASD封堵術治療。通過病例回顧性對照分析，結果顯示，2種術式均具有確切的成功封堵效果，且術后隨訪期間均未發(fā)生封堵傘移位、脫落、明顯殘余分流等嚴重并發(fā)癥，差異均無統(tǒng)計學意義。但與經(jīng)胸ASD封堵術比較，經(jīng)皮ASD封堵術的手術和住院時間更短，術中出血量和術后并發(fā)癥更少，差異均有統(tǒng)計學意義。其原因在于：超聲引導下經(jīng)皮 ASD 封堵不需要在胸部做切口，不使用氣管插管全身麻醉，術式較經(jīng)胸途徑更為簡化。不僅節(jié)省了手術時間，而且能有效避免胸腔積液、氣胸、心包積血等并發(fā)癥，因此微創(chuàng)性更好[8]。此外，雖然2組患者手術封堵成功率差異無統(tǒng)計學意義，但經(jīng)皮封堵組手術封堵成功率為93.75%，其中缺損最大徑≥25 mm的4例患者中僅封堵成功2例(50%)，另2例封堵失敗后改經(jīng)胸封堵獲得成功。而經(jīng)胸ASD封堵組中ASD缺損最大徑≥25 mm的6例患者全部封堵成功。其原因在于：經(jīng)胸 ASD 封堵操作具有路徑短、手感和釋放角度的調(diào)整可控性好等優(yōu)勢。 而經(jīng)皮 ASD 封堵存在操作路徑長，對術者技術要求高，應熟練掌握血管內(nèi)導管導絲操作方法；加之導絲的可控性較差，輸送鞘在封堵房盤釋放過程中無法與缺損平面保持垂直，使封堵器在釋放過程中容易被拉出。而且ASD的直徑越大，其操作難度越大[7,9-10]。因此，術前應結合影像學檢查做好充分評估，科學選擇封堵術式。對ASD缺損直徑和邊緣相對較長及薄弱的患者，可選擇經(jīng)胸封堵術，以提高手術的效果和安全性[10-11]。

綜上所述，食管超聲引導下經(jīng)皮ASD封堵術和經(jīng)胸ASD封堵術均有較高的手術封堵成功率，其中食管超聲引導下經(jīng)皮ASD封堵術的手術時間和住院時間更短，術中出血量和術后并發(fā)癥更少。臨床可根據(jù)患者的具體病情個體化選取手術方案。