劉磊 祖華 孫新宏

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)骨科 開封 475003

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)和肱骨干近端等結(jié)構(gòu)，也是老年人常見的肩部骨折之一[1-2]。對于移位明顯的患者，目前臨床多采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。劈三角肌與胸三角肌是該手術(shù)常用的兩種入路方式[3]。本研究開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討經(jīng)兩種不同手術(shù)入路實施切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，納入2019-01—2020-12于我院行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單側(cè)、新鮮、閉合性骨折，符合肱骨近端骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)符合相關(guān)手術(shù)指征[5]。(3)患者自愿簽署知情同意書。隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸、循環(huán)、血液等內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。(2)病理性骨折及合并其他部位骨折者。(3)未按本研究方案要求完成效果評價的患者。依據(jù)不同手術(shù)入路將患者分為胸三角肌入路組和劈三角肌入路組。

1.2方法氣管插管全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，肩后方墊軟枕，常規(guī)消毒、鋪巾。胸三角肌入路組：取傳統(tǒng)切口，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌與頭靜脈，將三角肌向外側(cè)分離，充分暴露肱骨頭和骨折近端。于大小結(jié)節(jié)的腱骨聯(lián)合處以縫線縫扎作為牽引線。骨折復(fù)位滿意后予以克氏針臨時固定。經(jīng)肱骨旋前動脈的外側(cè)支和肱二頭肌長頭的背側(cè)置入鋼板，調(diào)整鋼板高度合適后置入鎖定螺釘。C型臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位可靠后，固定鎖定螺釘，除去臨時固定的克氏針。沖洗創(chuàng)面、徹底止血后，留置引流管，逐層縫閉切口。劈三角肌入路組：術(shù)前做肩峰及腋神經(jīng)走行的體表標(biāo)志。采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)縱形切口，切口起自肩峰前約1.5 cm，沿肱骨干向遠(yuǎn)端延伸至距肩峰下約5.0 cm。依次切開皮膚、皮下及深筋膜。經(jīng)三角肌前中肌束的間隙逐層實施鈍性分離，盡量減少軟組織的剝離范圍，充分顯露骨折的肱骨近端。采用克氏針與復(fù)位鉗臨時固定復(fù)位，C型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位可靠后，通過三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠(yuǎn)端做潛行隧道，將適當(dāng)長度的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌入口插入，近端止于大結(jié)節(jié)。遠(yuǎn)端皮膚做 2～3 cm左右的接應(yīng)切口，使用克氏針沿鎖釘導(dǎo)向器穿過肱骨頭及遠(yuǎn)端的鎖孔，應(yīng)用鎖定螺釘固定。檢查并修復(fù)肩袖，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口[6-7]。術(shù)后2組患者均予以前臂吊帶懸吊，適時拔除引流管。指導(dǎo)患者按“循序漸進(jìn)”的原則行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后隨訪3個月。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)手術(shù)指標(biāo)：切口長度、術(shù)中出血量及手術(shù)時間。(2)手術(shù)及術(shù)后3個月隨訪期間的并發(fā)癥：腋動脈損傷、切口感染、延遲愈合。(3)肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前和術(shù)后3個月時，采用中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表[8]評估肩關(guān)節(jié)功能：包含疼痛程度(0～15分)、日常生活(0～20分)、肩關(guān)節(jié)活動度(0～40分)、肌力(25分)4個方面，總分100分。分值越高，表示患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，每組40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)劈三角肌入路組的切口長度、手術(shù)時間均短于胸三角肌入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3手術(shù)及術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率劈三角肌入路組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于胸三角肌入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)及術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能術(shù)前 2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月時，2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前顯著改善，其中劈三角肌入路組患者的改善效果優(yōu)于胸三角肌入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的Constant-Murley評分比較分)

3 討論

大部分肱骨近端骨折屬于老年人低能量骨質(zhì)疏松性骨折，多因平地摔傷所致；隨著我國社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化，肱骨近端骨折成為創(chuàng)傷骨科中最常見的一種骨折；而且其發(fā)生率呈快速上升趨勢[9]。因肱骨近端骨折類型極其復(fù)雜，若手術(shù)治療方法不當(dāng)，可損害肩袖功能、影響肱骨頭的血供，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，鎖定鋼板內(nèi)固定因顯著提升了老年骨質(zhì)疏松性骨折的生物力學(xué)強度、最大程度增加把持力，已成為目前臨床常用的手術(shù)方式[5]。劈三角肌入路與胸三角肌是切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的兩種主要手術(shù)入路方式。

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)入路的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但劈三角肌入路組患者的切口長度、手術(shù)時間均短于胸三角肌入路組，手術(shù)和術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于胸三角肌入路組，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果優(yōu)于胸三角肌入路組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明經(jīng)劈三角肌入路實施切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)更具有優(yōu)勢。其原因在于：(1)經(jīng)胸三角肌入路是切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的經(jīng)典手術(shù)入路，有利于清晰顯露盂肱關(guān)節(jié)，無需分離主要神經(jīng)和血管，術(shù)中出血量相對較少，且二次取出內(nèi)固定物的難度較低。但因此入路切口的位置位于肩關(guān)節(jié)前方，術(shù)中大結(jié)節(jié)暴露困難，為獲得骨折端的良好顯露，需要內(nèi)旋肱骨方可放置外側(cè)鋼板。因此術(shù)中需要廣泛剝離骨膜，對骨折斷端及肱骨頭的血供造成較大影響。同時術(shù)中剝離時需從內(nèi)向外進(jìn)行，增加了感染、骨折延遲愈合及肱骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險，延長了手術(shù)時間；而且術(shù)后不利于早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，容易發(fā)生粘連、骨折移位等并發(fā)癥。(2)劈三角肌入路是從三角肌纖維間隙進(jìn)入，局部解剖結(jié)構(gòu)簡單，鈍性分離近端三角肌就可暴露肱骨近端，既方便了骨折復(fù)位，又不損傷肌肉組織和關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離范圍小。因此對骨折端和肱骨頭的供血影響較小[10]。該手術(shù)切口位于三角肌前方，鋼板和螺釘?shù)姆胖煤凸潭ú僮鞲唵魏途_，有利于對骨折塊進(jìn)行復(fù)位和固定，一定程度上縮短了切口長度及手術(shù)時間，有助于患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練、促進(jìn)骨折愈合，以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。但需注意：(1)由于劈三角肌入路的切口位于肩峰下前外側(cè)，下方即為腋神經(jīng)前支，故應(yīng)將切口盡量選在肩峰下 5 cm內(nèi)，以減少腋神經(jīng)損傷風(fēng)險。(2)術(shù)后功能鍛煉的幅度和時間要根據(jù)患者的依從性、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)中固定的牢固性、術(shù)后骨折愈合進(jìn)度等情況全面評估和指導(dǎo)。通過制定更具有針對性的功能康復(fù)計劃，同時遵循先輕后重、循序漸進(jìn)，以及科學(xué)把握負(fù)重活動開展時間等原則，以利于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險和提高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[13-14]。

本研究樣本數(shù)量較少，觀察時間較短，該結(jié)論仍需擴大樣本數(shù)量、延長研究時間，進(jìn)一步開展前瞻性隨機對照研究予以證實。