陳志憲

河南寧陵縣疾病預(yù)防控制中心中醫(yī)外科 寧陵 476700

肛瘺是肛腸科常見疾病，主要因肛竇肛腺感染所致。根據(jù)瘺管數(shù)量可分為復(fù)雜性和單純性肛瘺，復(fù)雜性肛瘺是指含有2個(gè)及以上的瘺管，是肛腸外科難治性疾病之一[1]。肛瘺極少自愈，手術(shù)是最有效的治療手段，但由于切口位于消化道末端，易滋生大量細(xì)菌，故存在術(shù)后疼痛劇烈、創(chuàng)面滲液多、創(chuàng)面愈合緩慢等諸多問題，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。中藥熏洗是肛瘺術(shù)后常用的方法，具有減輕患者疼痛，減少創(chuàng)面滲液量和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢(shì)；艾灸對(duì)創(chuàng)面愈合亦有一定的促進(jìn)作用。我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討復(fù)雜性肛瘺低位切開高位掛線術(shù)后中藥熏洗聯(lián)合艾灸與單純中藥熏洗的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入2020-05—2021-11于我院行低位切開高位掛線術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥18歲。(2)均符合低位切開高位掛線術(shù)指征。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差，難以配合完成本研究者。(2)重要臟器功能障礙，以及合并腸炎、結(jié)核、惡性腫瘤的患者。(3)對(duì)艾灸或熏洗中藥過敏者。根據(jù)術(shù)后中醫(yī)處理方法分為中藥熏洗組和中藥熏洗+艾灸組(熏洗+艾灸組)。

1.2方法2組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施低位切開高位掛線術(shù)。具體手術(shù)方式和術(shù)后常規(guī)處理參考文獻(xiàn)[2]。中藥熏洗組：于換藥前使用痔瘺洗液熏洗。痔瘺洗液組成：黃柏、虎杖、苦參、制乳香、地榆炭各300 g，蟬衣100 g，白芷150 g，蛇床子、胡黃連、制沒藥各200 g，血竭、冰片各50 g。除冰片外，其余各藥加水煎煮，熬成5 000 mL藥液，然后加入研磨成細(xì)粉的冰片，裝入瓶中，每瓶500 mL，密封后滅菌30 min，待用。每次使用1瓶，加溫開水至1 500～2 000 mL，先熏蒸肛門局部，待藥液溫度降至35℃～42℃，囑患者坐浴。15～20 min/次，1次/d。熏洗+艾灸組：于中藥熏洗后，選用12 cm的清艾條，并將其剪成3段，放入爐式熏灸器濾網(wǎng)上。充分暴露肛周創(chuàng)面，打開爐式熏灸器風(fēng)門，使艾煙正對(duì)創(chuàng)面，距離以創(chuàng)緣皮溫40℃左右為宜，20 min/次，1次/d。2組均連續(xù)干預(yù)10 d。

1.3觀察指標(biāo)(1)于術(shù)后第2天、第10天采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估疼痛程度，并計(jì)算創(chuàng)面滲液量。VAS分值為0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。給每個(gè)患者準(zhǔn)備一個(gè)保鮮袋，告知將每次換下來的紗布放入袋中，以24 h為限定時(shí)間。滲液量(g)=24 h所用紗布重量-24 h所使用紗布?jí)K數(shù)×每塊紗布凈重量。抽取患者空腹肘靜脈血 5 mL。以3 000r/min離心 10 min。取上層血清采用全自動(dòng)生化分析儀以ELISA法測(cè)定白介素(IL)-6、以放射免疫法測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后隨訪2個(gè)月期間創(chuàng)面膿苔脫落、上皮生長及愈合(創(chuàng)面完全被上皮組織覆蓋，滲液、疼痛等癥狀完全消失)時(shí)間。評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)的肛門功能Williams評(píng)分。分值范圍1～5分。評(píng)分越高，表示肛門功能越差。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究期間共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者88例，每組44例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2疼痛程度、創(chuàng)面滲液量和血清炎癥因子水平2組患者術(shù)后第2天的VAS評(píng)分、創(chuàng)面滲液量以及血清IL-6、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第10天2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)后第2天降低，且熏洗+艾灸組均顯著低于中藥熏洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分、創(chuàng)面滲液量及血清炎癥因子水平比較

續(xù)表2

2.3創(chuàng)面愈合情況和肛門功能Williams評(píng)分術(shù)后隨訪2個(gè)月期間中藥熏洗+艾灸組患者的創(chuàng)面膿苔脫落、上皮生長及愈合時(shí)間均短于中藥熏洗組；末次隨訪時(shí)的肛門功能Williams評(píng)分低于中藥熏洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者創(chuàng)面愈合情況和肛門功能Williams評(píng)分比較

3 討論

復(fù)雜性肛瘺低位切開高位掛線術(shù)的手術(shù)切口大、創(chuàng)面開放而深，加之肛門特殊的生理和解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，而感染引起肉芽組織缺氧壞死、液化，若不及時(shí)處理，會(huì)加重創(chuàng)面炎癥，不利于創(chuàng)面愈合[5-7]。此外，手術(shù)過程中若損傷肛門括約肌，則有引起肛門功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后屬 “瘡瘍”范疇，手術(shù)創(chuàng)面為金刃所傷，金刃傷及脈絡(luò)，可導(dǎo)致氣血不暢，使血瘀滯于肛門局部，無法濡養(yǎng)經(jīng)脈，創(chuàng)面難以愈合[8]?！夺t(yī)學(xué)入門》中記載：“瘡口不能斂……由于腐肉不去”。強(qiáng)調(diào)去除腐肉對(duì)創(chuàng)面愈合的重要性[9]?；诖?，針對(duì)復(fù)雜性肛瘺低位切開高位掛線術(shù)后患者應(yīng)施以去腐生肌、活血化瘀之法。

IL-6是促炎因子，過度分泌會(huì)引起機(jī)體免疫功能紊亂，影響創(chuàng)面愈合；TNF-α參與創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)、組織重塑及愈合。研究表明，肛瘺患者的IL-6、TNF-α呈高水平表達(dá)[10]。因而降低IL-6、TNF-α水平可作為促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的切入點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，中藥熏洗+艾灸組患者術(shù)后第10天的VAS評(píng)分、創(chuàng)面滲液量，以及IL-6、TNF-α水平均低于中藥熏洗組，膿苔脫落、上皮生長及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于中藥熏洗組，術(shù)后2個(gè)月時(shí)的肛門功能Williams評(píng)分低于中藥熏洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明復(fù)雜性肛瘺低位切開高位掛線術(shù)后應(yīng)用中藥熏洗聯(lián)合艾灸有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善肛門功能。

中藥熏洗方中制乳香、血竭、制沒藥活血化瘀、消腫生??；黃柏、虎杖、胡黃連、苦參清熱解毒；白芷、蛇床子、蟬衣祛風(fēng)止癢；冰片防腐生肌、清熱止痛；地榆炭解毒斂瘡。中藥熏洗利用熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)，深入肌膚，促進(jìn)病灶部位的血管擴(kuò)張及新陳代謝，加速創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃柏、苦參具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用；制乳香、制沒藥可加速炎癥滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11-12]。

《肘后備急方》中記載：“治毒病下部生瘡者，大丸艾灸下部”，為艾灸治療瘡瘍提供了理論依據(jù)[13]。艾灸通過熱輻射作用，具有溫?zé)釡匮a(bǔ)作用，即可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、溫補(bǔ)陽氣、扶正祛邪之效。本研究采用煙熱結(jié)合的艾灸方式，即爐式熏灸器艾熏，發(fā)揮艾熏熱輻射及藥物雙重作用，可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血液運(yùn)行，緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)炎癥吸收。艾煙還可抑制多種病毒及真菌、細(xì)菌繁殖，在創(chuàng)面形成一層保護(hù)膜，而起到保護(hù)創(chuàng)面的作用[14]。中藥熏洗聯(lián)合艾灸從復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面難愈合的病因病機(jī)著手，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，通過開展RCT研究，為探討復(fù)雜性肛瘺低位切開高位掛線術(shù)后中藥熏洗聯(lián)合艾灸的效果提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。