杜海偉 李麗偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

蘇醒期譫妄是一種急性發(fā)作且病程短暫的腦功能障礙，一旦發(fā)生，將延遲患者的精神意識(shí)功能恢復(fù)、增加住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的治療。但由于術(shù)中需建立CO2人工氣腹，部分患者蘇醒期易發(fā)生譫妄等并發(fā)癥，影響順利恢復(fù)。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮類藥，作用于γ氨基丁酸(GABA)受體，具有起效快、恢復(fù)迅速、對(duì)肝腎功能及血流動(dòng)力學(xué)影響較輕等優(yōu)勢(shì)，且能夠快速被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)，已成為臨床常用的一種鎮(zhèn)靜藥物[1-2]。本研究擬評(píng)價(jià)日間婦科手術(shù)中采用甲苯磺酸瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)對(duì)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及譫妄的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。選擇在本院行擇期全麻下日間婦科腹腔鏡手術(shù)的患者118例。年齡 18～65歲，體質(zhì)量40～80 kg，ASAI～Ⅱ級(jí)。無心腦疾病史、精神心理疾病、聽覺或視覺異常、長(zhǎng)期酗酒、肝腎疾病，以及近期使用抗血栓藥物等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組59例。

1.2麻醉方法患者入室后監(jiān)護(hù)ECG、NIBP、IBP、SPO2、HR、腦電雙頻指數(shù)中小波指數(shù)(WLi)等，建立靜脈通道。給氧去氮3 min(6 L/min)。觀察組靜注甲苯磺酸瑞馬唑侖(批號(hào)：H20190034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg及丙泊酚(批號(hào)：J20160089，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)1.0～1.5 mg/kg，待WLi<60后，靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg及舒芬太尼0.4～0.4 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)中以等量生理鹽水代替甲苯磺酸瑞馬唑侖。2組均行氣管插管實(shí)施容量模式通氣，設(shè)定RR 14 次/min，VT 6～8 mL/kg，I∶E 1∶2。采用空氧混合給氧，氧濃度50%，行PetCO2監(jiān)測(cè)。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚4～6 mg kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg-1·min-1(批號(hào)：H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，間斷靜注順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持術(shù)中肌松，WLi維持40～60。術(shù)畢清醒拔管送PACU繼續(xù)監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量等情況術(shù)后48 h行自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量及尿量。(2)麻醉起效時(shí)間(推藥～WLi<60的時(shí)間)、麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼)使用量、蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間)。(3)患者入PACU時(shí)(T0)、入PACU后10 min(T1)、出PACU時(shí)(T2)的疼痛VAS評(píng)分、蘇醒質(zhì)量Steward評(píng)分和鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分。(4)術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)(低血壓、高血壓、惡心嘔吐、舌后墜、呼吸抑制)及譫妄發(fā)生率。Steward評(píng)分為0～10分，>4分可離開PACU。分值越高，表示蘇醒質(zhì)量越高。疼痛VAS評(píng)分計(jì)0～10分，分值越高，表示疼痛越重[3]。鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分為1～6分，<4較為合適，≥4為過度鎮(zhèn)靜[4]。通過意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM)評(píng)估是否發(fā)生譫妄。出現(xiàn)精神狀態(tài)變化或波動(dòng)過程中的急性發(fā)作和注意力不集中2個(gè)體征，加上思維混亂或意識(shí)水平改變中的1個(gè)特征，則可認(rèn)定患者發(fā)生譫妄[5]。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)情況2組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、蘇醒及拔管時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、蘇醒及拔管時(shí)間比較

2.3麻醉起效時(shí)間和麻醉藥物使用量觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉藥物使用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉起效時(shí)間和麻醉藥使用量比較

2.4VAS評(píng)分、Steward評(píng)分及Ramsay評(píng)分T0、T1、T2時(shí)2組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者的Steward評(píng)分高于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各時(shí)點(diǎn)的VAS、Steward及Ramsay評(píng)分比較分)

2.5術(shù)后不良反應(yīng)和譫妄發(fā)生率2組患者術(shù)后的各種不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及譫妄發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)時(shí)予以0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖，有利于提高婦科日間手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)。為甲苯磺酸瑞馬唑侖的使用時(shí)機(jī)、有效性、安全性提供了臨床證據(jù)。其原因在于：甲苯磺酸瑞馬唑侖作用于 GABAA受體，能增強(qiáng)含有γ亞基的 GABAA受體活性。由于細(xì)胞外氯離子濃度高于細(xì)胞內(nèi)，氯離子順濃度梯度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)膜電位增大而產(chǎn)生超極化，興奮性下降，從而抑制神經(jīng)元電活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖可用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，與低劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖組比較，高劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖可縮短患者意識(shí)消失時(shí)間和麻醉起效時(shí)間，且復(fù)合丙泊酚及舒芬太尼用于無痛胃鏡檢查能減少其他麻醉藥物的使用量[6]。本研究中，2組患者T0～T2時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組患者T0～T2時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分和譫妄發(fā)生率更低，蘇醒質(zhì)量評(píng)分更高。說明甲苯磺酸瑞馬唑侖有利于提高患者術(shù)后鎮(zhèn)靜及蘇醒質(zhì)量，其機(jī)制主要為甲苯磺酸瑞馬唑侖半衰期短，患者蘇醒迅速，從而術(shù)后鎮(zhèn)靜及蘇醒質(zhì)量較高，且安全性好。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較好，能減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[7-8]。亦有文獻(xiàn)證實(shí)甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)健康老齡大鼠認(rèn)知功能的影響較小，與上調(diào)海馬ApoE表達(dá)，導(dǎo)致Tau蛋白磷酸化的程度不同有關(guān)[9]，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)，有利于提高日間婦科手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，不但未增加不良反應(yīng)，而且可降低譫妄發(fā)生率。