康勝超

河南伊川縣人民醫(yī)院骨科 伊川 471300

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosi，LSS)是臨床常見的脊椎退變性疾病，隨著社會老齡化加劇，其發(fā)病率逐年上升。LSS早期患者無明顯癥狀，隨著疾病進展，患者可逐漸出現(xiàn)肢體麻木、腰腿疼痛等癥狀而影響生活質(zhì)量[1]。非手術治療的近期效果確切，但遠期療效并不理想，故對非手術治療無效的患者建議手術治療[2]。腰椎后椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與小切口腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是臨床治療LSS的常用術式[3]。本研究通過病例對照分析，以比較兩種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-01—2021-01收治的單節(jié)段LSS患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)臨床癥狀、體征和影像學檢查結(jié)果確診為單節(jié)段LSS。(2)經(jīng)正規(guī)非手術治療無效，體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2。排除標準：(1)先天性脊椎畸形，有精神疾病史和腰椎手術史。(2)惡性腫瘤、凝血功能異常，以及重要臟器功能嚴重障礙的患者。研究共納入符合上述標準的患者96例，依據(jù)不同手術方法分為TLIF組和PLIF組，每組48例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法術前行影像學檢查，明確并定位責任神經(jīng)根和目標關節(jié)突。全麻，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。PLIF組：取后正中8～10 cm縱切口，逐層切開，剝離雙側(cè)椎旁肌充分暴露術區(qū)。將對應關節(jié)椎板和棘突清除，保留骨質(zhì)。切除黃韌帶，將暴露的硬膜囊及神經(jīng)根牽開，清除軟骨椎板及椎間盤，植入骨粒。C型臂X線機透視確定植入位置及深度滿意，硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底，植入萬向椎弓根釘，安裝連接桿固定。置入引流管，縫合切口。TLIF組：取后正中3.0 cm縱切口，逐層切開后將棘旁兩側(cè)多裂肌于最長肌間隙分離，充分顯露目標關節(jié)突，置入椎弓根螺釘。切除關節(jié)突及椎板，咬除增生組織，擴大狹窄椎管，解壓硬膜囊及神經(jīng)根。清除椎間盤和軟骨終板，打開椎間隙，植入預留骨粒。其余步驟同PLIF組。2組術后均給予抗感染、抗神經(jīng)根水腫等對癥治療。術后第3 天左右拔除引流管，指導患者進行恢復訓練。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后引流量和住院時間。(2)應激反應指標：術前及術后第1天、第3 天采集患者空腹外周靜脈血5 mL，離心10 min，取血清，以比色法測定過氧化物酶(GSH-Px)，酶聯(lián)免疫法進行測定皮質(zhì)醇(Cor)，放射免疫法測定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。(3)腰椎功能和疼痛程度：術前與術后1a，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰椎功能，包含10個項目，共50分。評分越高，表示腰椎功能損傷越嚴重。以視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度，計0～10分。評分越高，表示疼痛越劇烈。(4)并發(fā)癥：切口愈合不佳、神經(jīng)損傷及深部感染、腦脊液滲漏。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標TLIF組手術時間長于PLIF組，術中出血量和術后引流量少于PLIF組，住院時間短于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3應激反應指標2組患者術前的應激反應指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1天、第3天2組患者的GSH-Px水平均較術前降低，ACTH、Cor水平較術前升高，但TLIF組GSH-Px水平高于PLIF組，ACTH、Cor水平低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同術后第1天比較，術后第3 天2組患者GSH-Px水平升高，ACTH、Cor水平降低，其中TLIF組GSH-Px水平高于PLIF組，ACTH、Cor水平低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后2組患者的應激反應指標比較

2.4ODI評分、VAS評分2組患者術前的ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同術前比較，術后1 a時2組患者的ODI評分、VAS評分較術前顯著降低，且TLIF組患者的ODI評分、VAS評分低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術前和術后1a的ODI評分、VAS評分比較分)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況TLIF組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLIF組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

單節(jié)段LSS發(fā)病機制較為復雜，多認為與黃韌帶增厚、椎間盤突出，以及骨結(jié)構通道變化等因素密切相關[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，部分LSS患者因伴有腰椎滑脫及腰椎穩(wěn)定性降低，可引發(fā)相應癥狀，對患者的日常生活造成嚴重影響。手術是臨床治療單節(jié)段LSS的主要手段。開放PLIF的手術切口較大，術野清晰，可為術者提供良好的操作空間。但其術中對椎旁肌的剝離面積較大，因存在損傷肌肉和神經(jīng)功能的風險，可提高并發(fā)癥發(fā)生率而影響手術效果[6-7]。

隨著微創(chuàng)技術的普及開展，小切口腰椎后路減壓TLIF因可促進患者術后恢復、縮短臥床時間，極大減少了下肢DVT及壓瘡的發(fā)生率，已廣泛用于單節(jié)段LSS患者的治療[8-10]。本研究中，雖然TLIF組因手術切口小而延長了手術時間，但由于術中無需大面積剝離椎旁肌，因此可減少對骨、肌肉、神經(jīng)等組織的損傷，最大程度保留了腰椎和椎旁肌的完整性、減輕了手術創(chuàng)傷，并促進了患者術后恢復。患者的住院時間短于PLIF組，術中出血量及術后引流量低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義。

創(chuàng)傷越大，機體的應激反應越劇烈，因此應激反應可評估機體受創(chuàng)程度[11]。GSH-Px是機體內(nèi)重要抗氧化酶，可清除過氧化物，保護骨膜結(jié)構及其功能，是評估機體抗氧化能力的重要指標。ACTH具有促進腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素的作用，可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌和免疫功能，是機體適應性指標。Cor作為機體敏感性指標，能促進機體代謝，增強機體應激能力。因此應激指標異常程度越高，越不利于組織修復[12]。本研究中，術后第1天、第3天TLIF組患者的應激反應指標，術后1 a時的ODI評分、VAS評分均顯著優(yōu)于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義；而且2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。充分表明了小切口腰椎后路減壓TLIF的良好效果和安全性。其原因在于該術式能減輕機體應激反應程度而緩解機體氧化應激狀態(tài)。故有助于改善患者的腰椎功能、緩解疼痛程度，并可一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，同開放PLIF比較，采用小切口腰椎后路減壓TLIF治療單節(jié)段LSS患者，具有創(chuàng)傷小、術中出血量及術后引流量少、患者痛苦輕，以及有助于促進腰椎功能改善、加速病情恢復和安全性高等優(yōu)勢。