付大磊 張超超 楊麗波

河南駐馬店市中醫(yī)院外三科 駐馬店 463800

在我國，急性膽管炎最常見的病因是肝外膽管結(jié)石導致的膽道梗阻，典型的表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；如膽道梗阻未及時解除，可逐漸進展至急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangetis,AOSC)而嚴重危害患者的肝功能和生命安全[1-2]。取盡結(jié)石、解除膽道梗阻、充分引流感染的膽汁、迅速降低膽道內(nèi)的壓力是有效的治療手段[3-4]。本研究采取急診腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)聯(lián)合膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)及T管引流術(shù)治療急性結(jié)石膽管炎患者，有效改善了患者的病情和肝功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2020-12 我院外三科急診行LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)治療的62例急性結(jié)石膽管炎患者的臨床資料。男32例，女30例；年齡(43.47±4.35)歲(范圍：25～62歲)。均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲及ERCP檢查確診；無嚴重心肺功能異常和與本研究相關(guān)的手術(shù)禁忌證[5]。患者均簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前做好充分的準備，根據(jù)敏感細菌選擇抗生素靜脈滴注。應(yīng)用護肝和解痙藥物，糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡、凝血功能異常等。氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。氣腹壓力維持在10～12 mmHg。常規(guī)四孔法置入腹腔鏡和器械實施手術(shù)。探查腹腔，解剖出Calot三角，常規(guī)切除膽囊。顯露膽總管前壁，依據(jù)結(jié)石大小做1～1.5 cm縱切口。置入膽道鏡酌情采用取石鉗、網(wǎng)籃取出結(jié)石，大的結(jié)石可應(yīng)用鈥激光碎石后加壓沖洗排出。膽道鏡確認肝內(nèi)外膽管無狹窄和結(jié)石殘留，將剪裁好的T管放入膽總管，并將切口縫合。注水實驗無膽漏后，在小網(wǎng)膜孔放置F22腹腔引流管，和T管一起由輔助操作孔引出、固定。關(guān)閉氣腹，逐一縫合切口。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后腸胃功能恢復時間、腹腔引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和隨訪期間的膽總管結(jié)石殘留率。(2)術(shù)前及術(shù)后第1天應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的炎性指標：IL-6、CRP水平，以及WBC計數(shù)；記錄患者的生命體征：心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。(3)手術(shù)前及術(shù)后1周檢測患者的肝功能指標：膽堿酯酶、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素水平。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標本研究62例患者均成功完成 LC聯(lián)合 LCBDE及T管引流術(shù)。手術(shù)時間(98.09±10.02)min(范圍：62～115 min)、術(shù)中出血量(31.52±19.56)mL(范圍：10～90 mL)，以及術(shù)后腸胃恢復時間(2.68±1.04)d(范圍：1～6 d)，腹腔引流管留置時間(4.12±2.03)d(范圍：2～12 d)和住院時間(10.13±3.08)d(范圍：5～16 d)。術(shù)后發(fā)生膽漏4例(6.45%)，均經(jīng)術(shù)中放置的腹腔引流管充分引流4～11 d 后痊愈。未發(fā)生出血、膽管損傷，以及T管非計劃拔脫等不良事件。術(shù)后隨訪(22.28±8.98)個月(范圍：12～36個月)，其間經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石4例(6.45%)。均于術(shù)后8～10周返院應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取出。

2.2炎性指標及生命體征術(shù)后第1天，患者的IL-6水平、CRP水平、WBC計數(shù)，以及HR、SBP、DBP均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后的炎性指標和生命體征比較

2.3手術(shù)前后患者的肝功能指標手術(shù)后1周時，患者的膽堿酯酶、血清白蛋白水平均高于術(shù)前，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后患者的肝功能指標比較

3 討論

結(jié)石長時間停留在膽管內(nèi)，引發(fā)膽汁淤滯、感染、膽管壁黏膜充血水腫而加重膽道梗阻和使膽道內(nèi)壓力升高，進而加速病菌繁殖、細菌移位，造成急性膽管炎、AOSC、肝功能損傷，以及膽源性胰腺炎，嚴重危及患者的生命安全[6-7]。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，一般診斷并不困難。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliara drainage,ENBD)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic shincterotomy,EST)雖可迅速引流出淤積的膽汁、降低膽道內(nèi)壓力、控制感染、阻斷病情發(fā)展和改善肝功能[8-9]，但ENBD術(shù)后需要二期行LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)； EST不但需要二期行LC，而且損害了十二指腸乳頭括約肌功能，存在術(shù)后出血、急性胰腺炎，以及結(jié)石復發(fā)的風險[9]。故除了病情危重的AOSC患者或并存疾病較多的高齡體弱患者外，對于膽管通暢、無狹窄的患者應(yīng)首選LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)[10]。術(shù)前應(yīng)做好充分準備，包括根據(jù)敏感細菌選擇抗生素、護肝、解痙，以及糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡、凝血功能異常等[11]。

本研究回顧性分析了近年來于我院外三科急診行LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)治療的62例急性結(jié)石膽管炎患者的臨床資料，探討了LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)的療效。結(jié)果顯示，62例患者均成功完成手術(shù)。術(shù)后發(fā)生膽漏4例(6.45%)，均經(jīng)術(shù)中放置的腹腔引流管充分引流4～11 d 后痊愈。未發(fā)生出血、膽管損傷，以及T管非計劃拔脫等不良事件。術(shù)后隨訪期間經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石4例(6.45%)。均于術(shù)后8～10周應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取出。術(shù)后第1天，患者的IL-6、CRP水平、WBC計數(shù)，以及HR、SBP、DBP均較術(shù)前顯著改善；術(shù)后1周的膽堿酯酶、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素水平亦均較術(shù)前顯著改善。以上差異均有統(tǒng)計學意義。表明在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，對急性結(jié)石膽管炎患者急診實施LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)治療，可迅速改善患者的炎性指標、生命體征和肝功能，而且具有并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率低的優(yōu)勢[12]。

與擇期手術(shù)比較，急診實施LC聯(lián)合LCBDE及T管引流術(shù)的風險較高，故施術(shù)時需注意：(1)術(shù)前做好充分準備，根據(jù)敏感細菌選擇抗生素控制感染，給予護肝和解痙藥物，糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡、凝血功能異常等。(2)術(shù)者需具有熟練的膽道鏡探查、取石技巧和腹腔鏡的手術(shù)操作技能，以縮短手術(shù)時間和提高手術(shù)成功率。(3)術(shù)中不應(yīng)勉強將結(jié)石1次取盡而反復取石延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險?？捎谛g(shù)后6～8周，待患者的病情完全恢復以及T管竇道已纖維化后，采用膽道鏡經(jīng)T管竇道將結(jié)石取出。(4)患者帶T管出院時，詳細告知注意事項，以免發(fā)生T管退出、扭折，以及非計劃拔管等不良事件。

綜上所述，急診LC聯(lián)合 LCBDE及T管引流術(shù)可改善急性結(jié)石膽管炎患者的炎性指標、生命體征和肝功能，且安全性良好。