蘇文豐 王天恩 李建 李文斌 王智勇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

前列腺癌是全球男性發(fā)病率與病死率最高的泌尿系腫瘤[1]，前列腺癌根治術(shù)是目前治療局限性和局部進(jìn)展性前列腺癌最理想的治療方法。其中腹腔鏡[2]和機(jī)器人[3-6]前列腺癌根治術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野開闊、出血少、患者康復(fù)快、術(shù)后尿控及性功能好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前主要的手術(shù)方式。但受多種因素影響，部分患者的腫瘤切除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后病理標(biāo)本切緣陽(yáng)性而造成腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展影響預(yù)后[7]。因此，針對(duì)前列腺癌根治術(shù)的切緣陽(yáng)性的影響因素進(jìn)行分析，具有重要臨床意義。本研究通過回顧性分析2019-07—2021-07于我院行前列腺癌根治術(shù)的92例患者的臨床資料，采用 Logistic 回歸分析影響患者術(shù)后切緣陽(yáng)性的影響因素。

1 資料和方法

1.1一般資料收集我院泌尿外科2019-07—2021-07行前列腺癌根治術(shù)的92例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料完整。(2)關(guān)鍵術(shù)前檢驗(yàn)、檢查均在我院進(jìn)行。(3)術(shù)前前列腺M(fèi)RI、同位素骨掃描、胸片均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)均由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，關(guān)鍵操作細(xì)節(jié)保持一致，術(shù)者具備10年以上豐富的腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病歷資料不完整，重要項(xiàng)目缺失。(2)患者確診存在骨轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。(3)既往盆腔手術(shù)史。(4)患者同時(shí)行其他器官手術(shù)或多科室聯(lián)合手術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為切緣陽(yáng)性組和切緣陰性組。

1.2手術(shù)方法全麻，取頭低腳高位，取臍下2 cm切口，直視下建立腹膜外空間，置入10 mm Trocar和腔鏡。雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下2 cm分別置入一枚12 mm Trocar，雙側(cè)髂前上棘內(nèi)上方分別置入一枚5 mm Trocar。進(jìn)入腹膜外間隙后下壓膀胱，暴露、離斷前列腺恥骨韌帶。游離前列腺前面，暴露、縫扎恥骨后血管復(fù)合體(dorsal venous complex，DVC)。牽拉氣囊尿管，辨別膀胱頸前壁，分別切開膀胱頸前壁和后壁。尋找并切開狄氏筋膜(Denonvillier fascia, DF)前層，分別游離輸精管和精囊。在近精囊基底部切開DF筋膜，沿直腸前間隙緊貼前列腺包膜向前列腺尖部鈍性分離。分離出前列腺血管束并用Hem-o-lok結(jié)扎離斷，逐漸分離至前列腺尖部。將前列腺往頭側(cè)牽引，暴露并離斷DVC，暴露尿道前壁。離斷前列腺尖部尿道，將前列腺完全游離?？p合尿道與膀胱頸，止血、沖洗創(chuàng)面，留置腹腔引流管并固定，退出腔鏡和Trocar，擴(kuò)大臍下切口，將標(biāo)本取出。所有病理標(biāo)本均完整取出，未行人工切開，完整填寫病理化驗(yàn)單，標(biāo)明前列腺標(biāo)本左右側(cè)、尖端及底部，并立即送病理科行常規(guī)標(biāo)本固定并行細(xì)胞及組織學(xué)檢查。

1.3觀察指標(biāo)患者基本資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新輔助治療。術(shù)前相關(guān)檢查資料：術(shù)前PSA水平、穿刺陽(yáng)性率、穿刺Gleason評(píng)分、臨床T分期、MRI，前列腺上下徑、左右徑、前后徑、體積。手術(shù)相關(guān)資料：術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后病理資料：完整標(biāo)本的前列腺上下徑、左右徑、前后徑、前列腺體積，以及術(shù)后Gleason評(píng)分、WHO/ISUP分組、局部侵犯情況、病理T分期。根據(jù)既往文獻(xiàn)資料對(duì)相關(guān)因變量進(jìn)行初步篩選，對(duì)信息缺失較大的因素進(jìn)行剔除。

2 結(jié)果

2.1一般資料描述本研究共納入92例患者，年齡(67.22±7.25)歲， BMI(24.24±3.08)kg/m2。手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(187.54±62.03)min，術(shù)中出血量(141.63±194.38)mL。所有患者術(shù)后病理結(jié)果均為前列腺癌，其中腺泡腺癌90例，導(dǎo)管癌2例。切緣陽(yáng)性31例(33.7%)，切緣陰性61例(66.3%)。見表1。

2.2單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，初診PSA、術(shù)前PSA、臨床T分期、術(shù)前Gleason評(píng)分、病理T分期、術(shù)后Gleason評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、BMI，前列腺體積、橫徑、垂直徑、前后徑，以及手術(shù)時(shí)間、出血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較 [n(%)]

2.3多因素Logistic回歸分析單因素分析結(jié)果顯示，初診PSA、術(shù)前PSA、臨床T分期、術(shù)前Gleason評(píng)分、病理T分期、術(shù)后Gleason評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因有關(guān)聯(lián)性的變量不宜同時(shí)納入多因素分析，所以僅選取術(shù)前PSA、術(shù)后Gleason評(píng)分、病理T分期納入多因素Logistic回歸分析(其中定量資料進(jìn)行分層并啞變量化后再納入分析)，結(jié)果顯示，術(shù)前PSA≥20 ng/mL、高級(jí)別病理T分期(≥T3a)是前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

對(duì)于器官局限性前列腺癌和局部進(jìn)展性前列腺癌，前列腺癌根治術(shù)是最有效的治療辦法之一[8],但術(shù)后高切緣陽(yáng)性率一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的重要難題。切緣陽(yáng)性可導(dǎo)致病情進(jìn)展和惡化。張遠(yuǎn)東等[7]的研究顯示，切緣陽(yáng)性患者中約48.9%未接受進(jìn)一步干預(yù)者發(fā)生PSA進(jìn)展。因此分析和查找導(dǎo)致術(shù)后切緣陽(yáng)性的影響因素尤為重要。

本研究共分析92例行前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，2組患者的年齡、BMI、術(shù)前是否行內(nèi)分泌治療、前列腺體積，以及左右徑、垂直徑、前后徑和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)差異(P>0.05)。提示這些因素并非切緣陽(yáng)性的影響因素。而初診PSA、術(shù)前PSA、臨床T分期、術(shù)前Gleason評(píng)分、病理T分期、術(shù)后Gleason評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用多因素Logistic回歸分析切緣陽(yáng)性的影響因素，結(jié)果顯示，術(shù)前高PSA值、術(shù)后高病理T分期是前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

PSA是前列腺癌最具有診斷意義的特異性篩查指標(biāo)[9]，具有快速、簡(jiǎn)便、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)[10]，廣泛運(yùn)用于前列腺癌的篩查、監(jiān)測(cè)、分期和預(yù)后判斷。本研究中，初次診斷PSA平均值為(44.33±115.15)ng/mL，其中切緣陽(yáng)性組為(84.45±177.78)ng/mL，切緣陰性組為(23.95±55.26)ng/mL。部分患者經(jīng)確診前列腺癌后，給予新輔助治療，PSA在術(shù)前均得到不同程度的降低。術(shù)前PSA平均值為(5.84±14.50)ng/mL，其中切緣陽(yáng)性組為(13.32±21.89)ng/mL，切緣陰性組為(2.03±5.97)ng/mL。對(duì)初診PSA與術(shù)前PSA 2組數(shù)據(jù)的差異性進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者具有差異(P<0.01)，提示術(shù)前運(yùn)用內(nèi)分泌治療可顯著降低PSA值。對(duì)切緣陽(yáng)性組和陰性組的PSA水平進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，初診和術(shù)前的PSA均與術(shù)后切緣陽(yáng)性存在關(guān)聯(lián)，PSA值越高，術(shù)后切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)越高。Logistic結(jié)果顯示，術(shù)前PSA水平>20 ng/mL是術(shù)后切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告基本一致[7,11-12]。因此，對(duì)于術(shù)前PSA水平較高者，應(yīng)該注意制定合理手術(shù)方案，盡量避免術(shù)后切緣陽(yáng)性。

Gleason評(píng)分系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)前列腺腺癌的組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，是決定前列腺癌患者治療和預(yù)后最強(qiáng)有力的病理因素[13-14]。國(guó)外系統(tǒng)性評(píng)價(jià)也認(rèn)為，高Gleason評(píng)分是術(shù)后切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[15]，Gleason評(píng)分越高，術(shù)后切緣陽(yáng)性可能性越大。本研究的術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分中，19例Gleason≤6，切緣陽(yáng)性1例；35例Gleason=7，切緣陽(yáng)性11例；38例Gleason≥8，切緣陽(yáng)性19例。術(shù)后病理Gleason評(píng)分中， 8例評(píng)分升級(jí)，其中11例Gleason≤6，切緣陽(yáng)性0例；37例Gleason=7，切緣陽(yáng)性9例；44例Gleason≥8，切緣陽(yáng)性22例。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比穿刺Gleason評(píng)分和術(shù)后病理Gleason數(shù)據(jù)的差異性，結(jié)果顯示，2組數(shù)據(jù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示穿刺Gleason評(píng)分和術(shù)后病理Gleason具有較好的相符性，穿刺Gleason評(píng)分可以用于評(píng)估切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)性，并用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。單因素分析結(jié)果顯示，切緣陽(yáng)性組和陰性組患者的術(shù)前Gleason評(píng)分和術(shù)后Gleason評(píng)分的差異均有意義。但多因素Logistic分析結(jié)果顯示，Gleason評(píng)分不是切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示Gleason評(píng)分是聯(lián)合其他相關(guān)指標(biāo)一起影響著患者術(shù)后的切緣陽(yáng)性結(jié)果。

T分期是前列腺組織病理學(xué)檢查分期系統(tǒng)的重要構(gòu)成部分，在指導(dǎo)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后進(jìn)一步治療和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。其中術(shù)后病理T分期是T分期的金標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前T分期可以通過彩超、CT和MRI獲取，其中MRI的診斷效能最高，準(zhǔn)確度可達(dá)96.4%[16]。本研究所有患者術(shù)前均常規(guī)行3.0T MRI進(jìn)行評(píng)估。既往文獻(xiàn)資料大多認(rèn)為T分期是術(shù)后切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[11-12,17-19]，分期越高，提示切緣陽(yáng)性可能性增加。本研究92例患者的臨床病理T分期顯示，24例≤T2a，陽(yáng)性2例；40例T2b、T2c，陽(yáng)性12例；28例≥T3a，陽(yáng)性17例。病理T分期顯示，18例≤T2a，陽(yáng)性1例；46例T2b、T2c，陽(yáng)性12例；28例≥T3a，陽(yáng)性18例。6例患者術(shù)后病理T分期較術(shù)前升級(jí)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比術(shù)前和術(shù)后T分期發(fā)現(xiàn)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示臨床T分期和病理T分期基本一致，T分期越高，切緣陽(yáng)性率越高。單因素分析結(jié)果顯示，陽(yáng)性組和陰性組的臨床T分期和病理T分期的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將病理T分期納入多因素分析，結(jié)果顯示，病理分期≥T3a是切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呈極強(qiáng)的相關(guān)。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，存在一定的選擇偏倚和失訪偏倚，具有一定局限性。尚需進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，初診PSA、術(shù)前PSA、臨床T分期、術(shù)前Gleason評(píng)分、病理T分期、術(shù)后Gleason評(píng)分與術(shù)后切緣陽(yáng)性存在相關(guān)性；PSA值、T分期、Gleason評(píng)分越高，切緣陽(yáng)性率越高。其中術(shù)前高PSA值(≥20 ng/mL)和高病理T分期(≥T3a)是前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示術(shù)者在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)該充分考慮以上影響因素，對(duì)于術(shù)前PSA高值或T分期較高的患者采取更積極的手術(shù)策略和必要的輔助治療，以避免術(shù)后切緣陽(yáng)性。