趙俊娟 任曉艷 楊曉婭

1)河南濮陽市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 濮陽 457000；2)河南濮陽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 濮陽 457000；3)河南濮陽市人民醫(yī)院普通外科 濮陽 457000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，雖然隨著診治水平的提升，使患者最大獲益、最小傷害的理念，以及對有指征的早期乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)均已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同；但在臨床應(yīng)用50余年的保留胸肌的改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù))目前仍然為不適宜保乳手術(shù)且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期乳腺癌患者的主要術(shù)式[1-2]。由于Auchincloss術(shù)需將患側(cè)乳房切除，可導(dǎo)致患者自尊心低下和長期處于焦慮、抑郁負(fù)性情緒之中，嚴(yán)重影響了后續(xù)治療和生活質(zhì)量[3]，因此對Auchincloss術(shù)患者實(shí)施心理干預(yù)具有重要意義。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是一種精神與心理療法，主要強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)自主接受痛苦，認(rèn)識到“幸福不是生活的常態(tài)”，通過重新幫助患者建立價(jià)值觀和信念感，使其以全新視角看待疾病和人生[4]。本研究通過對174例行Auchincloss術(shù)的乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討基于ACT的延續(xù)干預(yù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-09在濮陽市3所醫(yī)院行Auchincloss術(shù)的174例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn) ： (1)符合《中國女性乳腺癌篩查指南》[5]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)具有初中及以上學(xué)歷，可正常溝通交流。(3)由同一組醫(yī)生成功實(shí)施Auchincloss術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)生存期<1 a。(2)存在認(rèn)知、視力、聽力功能障礙。(3)合并其他重要器官嚴(yán)重疾病。按不同出院后的干預(yù)方法分為常規(guī)延續(xù)護(hù)理組(對照組)和基于ACT的延續(xù)干預(yù)組(ACT組)，各87例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組行常規(guī)延續(xù)干預(yù)：患者出院當(dāng)天進(jìn)行出院宣教，告知正確康復(fù)鍛煉方法，囑其養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，保持良好心態(tài)，以樂觀態(tài)度面對生活。電話隨訪，1次/月，隨訪2次。ACT組行基于ACT的延續(xù)干預(yù)：(1)組建ACT干預(yù)小組。腫瘤?？谱o(hù)士長為組長，心理咨詢師(已獲得國家二級心理咨詢師證書)、?？谱o(hù)士(有2 a以上腫瘤科護(hù)理經(jīng)驗(yàn))為組員。干預(yù)前由組長對專科護(hù)士實(shí)施ACT、Auchincloss后護(hù)理等相關(guān)知識培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。小組針對患者術(shù)后治療方案及其實(shí)際情況制定ACT方案，對ACT過程中出現(xiàn)的問題及患者反饋的問題可適當(dāng)調(diào)整。(2)基于ACT的延續(xù)干預(yù)。①接納(出院后第1周)：以心理咨詢師為主，?？谱o(hù)士輔助，組織患者在醫(yī)院會議廳上心理輔導(dǎo)課。開講前專科護(hù)士帶領(lǐng)患者配合舒緩音樂進(jìn)行一段呼吸放松訓(xùn)練，時間約10 min。隨后心理咨詢師與患者進(jìn)行交流，可用“流沙”原理讓患者知曉陷入流沙時越掙扎陷得越深，使患者逐漸面對現(xiàn)實(shí)。②認(rèn)知解離(出院后第2周)：組長和?？谱o(hù)士為患者講解Auchincloss術(shù)后飲食、康復(fù)鍛煉、生活習(xí)慣、化療注意事項(xiàng)等自我護(hù)理內(nèi)容。邀請同伴教育者講解自護(hù)、調(diào)整心態(tài)的體會。說明負(fù)性情緒的危害和良好情緒對提升療效的重要性。③體驗(yàn)當(dāng)下(出院后第3周)：心理咨詢師幫助患者剖析負(fù)性情緒的誘因，針對性采用正念冥想方式讓患者將注意力集中于規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練和后續(xù)治療之中。④自我覺察(出院后第4周)：心理咨詢師引導(dǎo)患者回想從疾病確診到目前自身生理、心理及生活的轉(zhuǎn)變，指導(dǎo)其嘗試接受乳腺癌和乳房切除的事實(shí)，積極主動配合術(shù)后治療。⑤價(jià)值觀澄清(出院后第5周)：組長為患者講解Auchincloss術(shù)的優(yōu)勢，說明通過綜合治療能最大程度提高生存時間和質(zhì)量；告知缺失的乳房可通過佩戴義乳彌補(bǔ)外形的缺陷等，使患者樹立對生活的信心。⑥承諾行動(出院后第6周)：心理咨詢師通過“一對一”心理訪談，了解患者內(nèi)心最看重的事情、近階段最想完成的事情，讓患者確立個人目標(biāo)，填寫內(nèi)容、實(shí)現(xiàn)時間、所需幫助等愿望清單，由患者簽字作出承諾。⑦延續(xù)隨訪(出院后第7～8周)：?？谱o(hù)士與患者建立微信聯(lián)系，按照愿望清單的實(shí)現(xiàn)時間隨訪完成情況，并及時幫助患者解決出現(xiàn)的問題。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后，(1)采用自護(hù)能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]評估患者的自護(hù)能力：含自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識、自我護(hù)理責(zé)任感4項(xiàng)，分別為12個、8個、17個、6個條目。每個條目0～4分，總分為0～172分。得分越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)。(2)采用癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burdenscale for cancer patients，SPBS-CP)[7]評估患者的自我感受負(fù)擔(dān)：含治療、經(jīng)濟(jì)/家庭、情感、照護(hù)負(fù)擔(dān)4項(xiàng)內(nèi)容，共21個條目。每個條目計(jì)1～5分，總分為21～105分。無明顯負(fù)擔(dān)<30分、輕度負(fù)擔(dān)30～49分、中度負(fù)擔(dān)50～70分、重度負(fù)擔(dān)>70分。(3)采用接納與行動問卷(acceptance and action questionnaire，AAQ-Ⅱ)[8]評估患者的心理靈活性：含7個條目，每個條目計(jì)1～7分，總分為7～49分。得分越高表明心理靈活性越高。(4)采用慢性病病恥感量表(stigma scale for chronic illness，SSCI)[9]評估2組患者的病恥感：包含24個條目，每個條目計(jì)1～5分，總分為24～120分。得分越高表明患者病恥感越嚴(yán)重。(5)采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(quality of life questionnare-core 30，QOL-C30)[10]評價(jià)患者生活質(zhì)量：疼痛、惡心嘔吐等3個癥狀領(lǐng)域和角色、認(rèn)知等5個功能領(lǐng)域以及6個單一測量項(xiàng)目等，總分為28～112分。得分越低表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1自護(hù)能力干預(yù)前2組患者的自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識、自我護(hù)理責(zé)任感評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的上述評分均高于干預(yù)前，且ACT組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組自護(hù)能力比較分)

2.2自我感受負(fù)擔(dān)干預(yù)前2組患者的自我感受負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組患者的自我感受負(fù)擔(dān)低于干預(yù)前，且ACT組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的自我感受負(fù)擔(dān)比較[n(%)]

2.3心理靈活性、病恥感、生活質(zhì)量評分干預(yù)前2組患者的AAQ-Ⅱ、SSCI、QOL-C30評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，其中ACT組患者的改善效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后的心理靈活性、病恥感、生活質(zhì)量比較分)

3 討論

隨著“生理-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式推廣，患者的心理問題已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。而乳腺癌患者需承受乳房切除、化療反應(yīng)、生活質(zhì)量下降等諸多痛苦，因此需采取干預(yù)措施以改善其心理狀態(tài)。

ACT是第三代認(rèn)知行為療法，其認(rèn)為癥狀與情境關(guān)系密切，通過體驗(yàn)聯(lián)系、價(jià)值觀澄清、自我覺察等方法，提升患者心理靈活性，引導(dǎo)其按真實(shí)感覺進(jìn)行思考，從而做出良性行為改變[11]。該方法能改善艾滋病患者的焦慮、抑郁癥狀，可減輕口腔癌患者對疾病復(fù)發(fā)的恐懼感[12-13]。目前亦用于心理疾病和慢性疾病患者。在國外，ACT實(shí)踐多集中于乳腺癌患者[14]。

心理靈活性是ACT的衍生概念，是心理健康的重要因素之一[15]。本文研究了基于ACT的延續(xù)干預(yù)對Auchincloss術(shù)患者心理靈活性、病恥感及自護(hù)能力的影響，并進(jìn)行了病例對照分析。結(jié)果顯示，ACT組患者的心理靈活性、病恥感和自我感受負(fù)擔(dān)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還通過接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、自我覺察、價(jià)值觀澄清、承諾行動6個ACT干預(yù)步驟，采取“一對一”心理訪談、同伴教育、正念冥想等多種方式，使患者客觀面對疾病和治療。增強(qiáng)了對治療和生活的信心，降低了經(jīng)驗(yàn)性回避，提高了心理靈活性。

Auchincloss術(shù)后因缺失一側(cè)乳房可引發(fā)患者出現(xiàn)病恥感而加重心理上的自我負(fù)擔(dān)。本研究通過基于ACT的延續(xù)干預(yù)，使患者對疾病和治療有了更加理性的認(rèn)知，學(xué)會了如何擺脫痛苦和重新建立價(jià)值觀的方法，有效減輕了病恥感和自我感受負(fù)擔(dān)，提升了自護(hù)能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，對Auchincloss術(shù)后患者實(shí)施基于ACT的延續(xù)干預(yù)，對提升患者的心理靈活性，減輕其自我感受負(fù)擔(dān)，改善其病恥感有重要作用，且能提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量，為術(shù)后規(guī)范進(jìn)行康復(fù)鍛煉和后續(xù)治療打下了良好的基礎(chǔ)。