楊進(jìn)軍，魯辛健，王曉燕，班允清，劉雁林

子宮腺肌癥是由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位生長發(fā)育導(dǎo)致子宮肌層增殖和肥厚的病癥，癥狀一般有月經(jīng)過多、嚴(yán)重痛經(jīng)甚至造成患者的心理健康問題，為育齡期女子最常見的婦科疾病之一，治療方式有藥物、外科手術(shù)及介入治療等［1］。高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)對于傳統(tǒng)和手術(shù)醫(yī)學(xué)是一個很有吸引力的選擇，因?yàn)樗菬o創(chuàng)的，需要最少的住院治療，沒有手術(shù)傷口，并且在許多患者中有良好的緩解和預(yù)后［2］。 Ca125 是一種糖蛋白抗原，是臨床上較為常見的腫瘤標(biāo)記物，有研究學(xué)者指出，子宮腺肌癥的患者的血清Ca125 水平與子宮腺肌癥的發(fā)生有密切相關(guān)［3］。 本研究通過回顧性分析子宮腺肌癥患者接受消融高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)前及術(shù)后血清Ca125 水平， 結(jié)合磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像掃描， 通過彌散加權(quán)成像相關(guān)參數(shù)表觀彌散系數(shù)（ADC）以及指數(shù)表觀彌散系數(shù)（eADC）；磁共振動態(tài)增強(qiáng)參數(shù)： 最大增強(qiáng)斜率 （MSI） 和信號增強(qiáng)率（SER）， 評估高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥早期療效價值，以及血清學(xué)Ca125 與MRI 各參數(shù)值是否存在相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021 年1 月～2021 年12 月到新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科明確檢查子宮腺肌癥，并擬進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療并能進(jìn)行隨診的患者32 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：所有患者都經(jīng)磁共振常規(guī)序列檢測明確的子宮腺肌癥并擬進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療，沒有進(jìn)行過其他藥物治療的病例。 育齡期且并未絕經(jīng)的患者。 拒絕子宮切除或希望保留生育能力需求的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：排除子宮肌瘤或其他子宮內(nèi)的惡性占位患者。 體內(nèi)有金屬內(nèi)固定不能作核磁檢查患者，或檢查金屬偽影影響較大的患者。 下腹壁有較多因疤痕組織而造成超聲能量衰減影響嚴(yán)重的患者。 對磁共振造影劑過敏的患者。

1.2方法 所有患者均術(shù)前或術(shù)后2 個月于晨起時空腹取肘靜脈血，用離心機(jī)離心后再抽取上層患者血清， 測定血清的Ca125 水平采用化學(xué)熒光法，即Ca125 水平變化平均值（U/ml）=術(shù)前Ca125-術(shù)后Ca125。檢查設(shè)備采用美國GE 3.0 T 磁共振掃描儀，體線圈為8 通道。 子宮內(nèi)部腺肌病患者在高強(qiáng)度聚焦的超聲檢查診斷前，和在術(shù)后48 h 內(nèi)或術(shù)后2 個月均進(jìn)行相同參數(shù)的磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描和彌散加權(quán)造影檢查。 通過定位像和子宮腺肌的病灶程度和部位，來調(diào)整掃描范圍。 相關(guān)磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)參數(shù)為： 橫軸位圖像進(jìn)行三維容積收集，TR2.1ms，層厚4 mm，層間隔為1 mm，激勵次數(shù)為1。 彌散式加權(quán)成像的掃描參數(shù)為：使用了2 個b 值（0 和1 000 s/mm2），TR 4 500 ms，層厚5 mm，層間距為1.5 mm，F(xiàn)OV：38 cm.造影劑采用釓貝葡胺注射液（Gd-BOPTA），注入后流速2.6 ml/s，用藥量約為

0.2 mmol/kg，動態(tài)增強(qiáng)掃描一共采集8 期。

1.3高強(qiáng)度聚焦超聲治療 患者俯臥位時，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下行高強(qiáng)度超聲聚焦消融術(shù)，膀胱充盈約200 ml， 超聲定位， 加彩后病灶內(nèi)見較豐富血流信號，聲通道內(nèi)皮膚結(jié)構(gòu)層次清晰。 超聲造影見病灶血供較豐富。水囊推擠頭側(cè)腸道，建立聲通道。選取病灶的最大層面，并以1 s∶3 s，400 W 治療節(jié)奏進(jìn)行試探性處理， 總照射持續(xù)時間400 s， 總輻射能量160 000 J。 術(shù)后即刻檢查治療區(qū)皮膚完好無紅腫水泡，無腹痛及壓痛。

1.4圖像分析 高強(qiáng)度共聚焦超聲術(shù)后在48 h 內(nèi)開展盆腔彌散加權(quán)造影和磁共振動態(tài)增強(qiáng)檢測，并將術(shù)前、術(shù)后所獲的原始數(shù)據(jù)傳送至圖像處理工作站，用軟件解析圖象，并提取感興趣區(qū)域（ROI）（選擇病灶最大徑線層面予以檢測）的ADC 值（選取b值=1 000）、動態(tài)增強(qiáng)檢查參數(shù)值及其參數(shù)圖。 測量術(shù)前疾病面積和術(shù)后無灌注區(qū)容積，局限型檢測疾病容積，彌漫型檢測子宮容積。 子宮容積、病灶體積都按橢球容積的計算公式求得：V=05233.×a×b×c（a、b、c 分別為上下徑、前后徑及左右徑），計算消融率，消融率=無灌注區(qū)容積/病灶體積×100%［4］。每個數(shù)值均檢測3 遍并取得其平均值。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 21.0 統(tǒng)計應(yīng)用軟件對所測數(shù)據(jù)加以解析，測試研究資源以（±s）顯示，對連續(xù)性計數(shù)資源采取正態(tài)性（K-s）檢查，滿足正態(tài)分布采取配對樣本t檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布用中位數(shù)顯示，采取秩和檢驗(yàn)。 開展相關(guān)性分析時，統(tǒng)計結(jié)果滿足正態(tài)分布采取Pearson 相關(guān)性分析， 不滿足則采取Spearman 相關(guān)性分析，其中系數(shù)＜0.4 代表弱關(guān)聯(lián)，0.4-0.7 左右代表中度關(guān)聯(lián)， ＞0.7 代表關(guān)聯(lián)性較好。 取а=0.05 作為試驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異具備統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)前、術(shù)后子宮腺肌病的影像特征 高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)前在T2WI 上表現(xiàn)為正常子宮不均一性擴(kuò)大， 但子宮內(nèi)部壁顯著加厚，其內(nèi)出現(xiàn)散在的點(diǎn)或片狀長T2 信號影； 磁共振動態(tài)增強(qiáng)顯示病灶呈顯著的不均勻性增強(qiáng)，增加程度均略低于附近的正常子宮內(nèi)肌層；術(shù)后磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描上表示無明確的灌注區(qū)，或病灶為固定性損傷區(qū)或消融區(qū)，周邊結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形性增強(qiáng)即為殘留灶， 術(shù)前ADC 假彩圖病灶大部分呈現(xiàn)綠色，術(shù)后ADC 假彩圖病灶邊界呈現(xiàn)環(huán)狀或湖藍(lán)色，中心呈現(xiàn)綠色。 術(shù)后消融區(qū)平均ADC 值較手術(shù)前下降，而殘余病灶的平均ADC 值，較手術(shù)前上升；且殘余灶與消融灶間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)前、 術(shù)后病灶動態(tài)增強(qiáng)值的變化特點(diǎn) 子宮腺肌內(nèi)病灶手術(shù)前的平均MSI 值較手術(shù)前顯著下降， 而殘余灶的平均MSI值，較手術(shù)前顯著上升，差異具有統(tǒng)計意義，殘余灶及消融灶間的差異亦具有重要統(tǒng)計意義 （P＜0.05，表1）。

表1 32 例子宮腺肌癥患者高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)前、后ADC 值及MSI 值比較（± s）

表1 32 例子宮腺肌癥患者高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)前、后ADC 值及MSI 值比較（± s）

注：與術(shù)前病灶比較，aP ＜0.05；與消融灶比較，bP ＜0.05

?

2.3相關(guān)性分析 以術(shù)前Ca125 的水平檢測值為因變數(shù)， 以術(shù)前的病灶體積值、ADC、eADC、SER、MSI 值等為自變數(shù)，進(jìn)行相關(guān)性分析（表2）；鑒于術(shù)后保留灶的各主要參數(shù)和術(shù)前相關(guān)主要參數(shù)之差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此僅以腺肌病病灶的消融容積即無灌注區(qū)容積、 消融內(nèi)部ADC、eADC、SER、MSI 值術(shù)前或術(shù)后的改變值為自變數(shù)，以人體血清中Ca125 的改變值為因變數(shù)，做相關(guān)分析（表2）。由于Ca125 測值并不遵循正態(tài)分布，其所參與的關(guān)聯(lián)性分析用Spearman 相關(guān)性分析方法（表3）。 數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，術(shù)前Ca125 檢測值變化趨勢與術(shù)前病灶容積存在顯著關(guān)聯(lián)性 （r=0.494，P＜0.05），是正相關(guān)關(guān)系；Ca125 變動值與病灶消融容積也存在強(qiáng)烈的正相關(guān)關(guān)系（r=0.416，P＜0.05），而Ca125與術(shù)前ADC、eADC、SER、MSI 及Ca125 變動值與ADC、eADC、SER、MSI 各變動值之間無明顯關(guān)聯(lián)性（P＞0.05）。

表2 術(shù)前、術(shù)后消融灶Ca125 變化值與其余變量的相關(guān)性分析

表3 HIFU 術(shù)前、后Ca125 值及病灶體積比較（中位數(shù)）

3 討論

子宮腺肌病為育齡女性中經(jīng)常出現(xiàn)的一般良性疾病，該疾病通常難以進(jìn)行保守治療，相關(guān)研究證實(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)能有效消融腺肌組織，從而減輕包括疼痛和經(jīng)量増多在內(nèi)的治療臨床病癥，同時還能保證患者的安全［5］。高強(qiáng)度聚焦超聲波消融術(shù)治療子宮腺肌病中目前還缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)對女性的妊娠有一定的影響，但是有相關(guān)的文獻(xiàn)報道提示未增加女性不孕、流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生，但有在治療過程中損傷子宮內(nèi)膜的報道［1］。

磁共振動態(tài)增強(qiáng)技術(shù)可對子宮腺肌癥高強(qiáng)度聚焦超聲進(jìn)行療效評估，動態(tài)變化的過程也能夠反映相應(yīng)的血流動力學(xué)變化病灶強(qiáng)化幅度與周圍正常組織有明顯差異性，可以有助病變的檢出［6］。本研究結(jié)果表明，在高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后子宮腺肌癥消融部低信號呈無血液灌注區(qū)，MSI 值比術(shù)前明顯降低，表明治療后的病灶組織內(nèi)大量血管由于高溫引起凝固性壞死因子從而對血流供應(yīng)出現(xiàn)了阻礙，病灶內(nèi)的正常血液供給明顯降低甚至消失，從而造成信號強(qiáng)度增加速率的顯著下降。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，磁共振動態(tài)增強(qiáng)能夠?qū)ψ訉m腺肌病高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)后的效果評價良好，對超聲造影顯示評價消融不完全的病灶可以做到補(bǔ)充的作用，對以高強(qiáng)度聚焦超聲診斷子宮腺肌癥患者隨診療效研究表明，腫瘤病灶消融的體積大小對患者痛經(jīng)的緩解也有一定影響，這說明了消融率是也同樣是評估高強(qiáng)度聚焦超聲的一項(xiàng)指標(biāo)［7-8］。

彌散性加權(quán)圖像DWI，可以反映活組織中以及組織內(nèi)部的水分子擴(kuò)散狀況和交換情況， 以ADC作為量化參考值，可對用高強(qiáng)度聚焦超聲波診斷子宮腺肌癥的效果評價做出評估，ADC 值越大， 則說明組織內(nèi)水分子物質(zhì)的傳播運(yùn)動功能越強(qiáng)［9-10］。 本研究結(jié)果表明子宮腺肌疾病消融區(qū)的ADC 值比術(shù)前降低，說明了子宮腺肌癥消融灶內(nèi)的水分子彌散能力明顯下降，其生物學(xué)機(jī)理很可能是在處理子宮腺肌疾病時，通過其熱效應(yīng)而使造成了靶區(qū)疾病的細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，同時由于靶區(qū)疾病的組織細(xì)胞產(chǎn)生蛋白質(zhì)的變性而造成了病理組織的細(xì)胞壁功能破壞、也因此導(dǎo)致了腺肌疾病組織細(xì)胞的逐步壞死，病理組織細(xì)胞產(chǎn)生壞死崩解后而釋放出大量內(nèi)部液態(tài)物質(zhì)， 因此消融灶內(nèi)的ADC 值較之前下降了，這與Jacobs 等［11］關(guān)于使用彌散水加權(quán)成像評價高強(qiáng)度聚焦超聲診斷子宮肌瘤效果的研究結(jié)果相同。

Ca125 是一種糖蛋白抗原， 可從肌間異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生，并從子宮內(nèi)膜壁細(xì)胞中表明釋放進(jìn)入血流，導(dǎo)致患者的Ca125 水平升高，升高水平可以是正常人的2 ~ 4 倍［12］。 本研究結(jié)果及統(tǒng)計分析，在子宮腺肌癥高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后2 個月檢查血清Ca125，術(shù)后檢測值比術(shù)前顯著下降，說明用高強(qiáng)度聚焦超聲診斷子宮腺肌癥有效，其病因是由于病灶經(jīng)熱消融后， 病灶組織出現(xiàn)了凝固性壞死，在血管內(nèi)膜組織壞死之后再沒有產(chǎn)生Ca125 的能力，從而造成了血清中的Ca125 水平下降。 洪蓮等［13］指出通過射頻消融治療子宮腺肌癥，Ca125 水平明顯低于對照組，這與本研究相符。

磁共振動態(tài)增強(qiáng)檢查可以在短時間內(nèi)多期成像，能夠反映子宮腺肌癥消融術(shù)前及術(shù)后的血流動力學(xué)改變，還能通過相關(guān)定量參數(shù)對消融灶及殘留灶進(jìn)行區(qū)分。 而彌散加權(quán)成像的信號變化及ADC值的術(shù)前術(shù)后差異可以反映高強(qiáng)度聚焦超聲病灶組織的病理學(xué)及生理學(xué)的早期改變，而子宮腺肌病灶術(shù)后Ca125 水平降低較術(shù)前明顯減低，因此磁共振動態(tài)增強(qiáng)檢查、 彌散加權(quán)成像結(jié)合血清學(xué)Ca125檢查，對高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥的早期療效能夠提供較高的臨床價值，能夠進(jìn)一步豐富臨床高強(qiáng)度聚焦超聲治療療效的綜合評價體系。

本研究的有待提升之處： 由于患者數(shù)較小，所得參數(shù)與結(jié)論尚不能成為一般性結(jié)果，同時沒有關(guān)于長期隨診患者Ca125 的歷史數(shù)據(jù)，因此亟待累積更多的歷史數(shù)據(jù)，而有關(guān)動態(tài)增強(qiáng)的關(guān)鍵參數(shù)尚有很多， 但因?yàn)樵O(shè)備條件的制約， 只測得了MSI 和SER 兩個參數(shù)，后續(xù)有待設(shè)備條件的升級，可將更多的參數(shù)加入研究，進(jìn)一步提高動態(tài)增強(qiáng)評估高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥的影像學(xué)表現(xiàn)。