潘國(guó)芬，胡夢(mèng)瑤，柏祥云，崔建榮

肝癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)是肝癌患者常用的介入治療方案，對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用， 可降低化療不良反應(yīng)，但部分患者術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)管理極為關(guān)鍵［1-2］。 近年有研究指出，快速康復(fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）在肝癌術(shù)后康復(fù)中取得了顯著成果，但目前臨床關(guān)于FTS 對(duì)肝細(xì)胞肝癌患者經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后生活質(zhì)量及健康行為的影響尚存在爭(zhēng)議［3］。因此，本研究對(duì)此展開(kāi)初步探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取臨沂市腫瘤醫(yī)院2019 年1 月～2021 年1 月收治的148 例經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療的肝細(xì)胞肝癌患者，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=74）和觀(guān)察組（n=74）。 觀(guān)察組男49 例，女25 例，年齡31 ～71 歲，平均年齡（51.03 ± 6.21）歲；腫瘤

1.2 ～5.8 cm，平均（3.62 ± 1.05）cm；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)40 例，B 級(jí)34 例［4］。 對(duì)照組男48例，女26 例，年齡33 ～73 歲，平均年齡（52.12 ±6.45） 歲； 腫瘤大小1.1 ～5.9 cm， 平均腫瘤大?。?.54 ± 1.02）cm； 肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)42例，B 級(jí)32 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)肝臟穿刺病理確診者；（2）年齡≥31 周歲；（3） 未接受手術(shù)切除及其他療法治療者；（4）均為生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚者；（5）經(jīng)影像學(xué)檢查，近30 d 內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（6）均簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴消化道梗阻癥狀者；（2）合并其他惡性腫瘤疾病者；（3） 伴嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；（4）伴心臟、腎臟等其他器官功能?chē)?yán)重受損者。

1.2方法 對(duì)照組行常規(guī)圍術(shù)期管理， 術(shù)前建立靜脈通路，要求患者禁水（4 h）禁食（6 h），密切觀(guān)察心率、血壓等變化；術(shù)后禁食（2 h），氣囊壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，患肢伸直制動(dòng)6 h，叮囑患者于術(shù)后24 h下床活動(dòng)；密切觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥情況，及時(shí)給予對(duì)癥處理。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上行FTS 干預(yù)。（1）術(shù)前干預(yù)。 加強(qiáng)圍術(shù)期健康宣講，幫助患者形成正確健康認(rèn)知，對(duì)患者講解肝癌疾病知識(shí)及介入治療的必要性， 詳細(xì)介紹肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)操作過(guò)程、安全性及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，告知患者圍術(shù)期配合要點(diǎn)，提升依從性；（2）術(shù)中干預(yù)。 協(xié)助患者取平臥位，告知術(shù)中制動(dòng)的必要性，術(shù)中密切檢測(cè)患者生命體征變化；（3）術(shù)后干預(yù)。其他：飲食，術(shù)后根據(jù)清淡、 易消化的飲食原則給予患者流食-半流食飲食；術(shù)后3 d 可指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)食物；術(shù)后3 h 每小時(shí)飲水500 ml，促進(jìn)對(duì)比劑排出；有氧運(yùn)動(dòng)，成立有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組，并統(tǒng)一培訓(xùn)、分工，推薦患者選擇踢腿運(yùn)動(dòng)、上下樓梯、緩慢跑步、平地快走及健身操、廣場(chǎng)舞等適度運(yùn)動(dòng)，頻率5 次/周，30 min/次，總運(yùn)動(dòng)量5 500 ～8 000 步/d；并發(fā)癥，部分患者術(shù)后穿刺部位或出現(xiàn)出血、血腫等情況，需密切觀(guān)察穿刺局部位置皮膚顏色、觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)及感受皮膚溫度，對(duì)出血位置應(yīng)及時(shí)加壓包扎，并對(duì)皮溫下降及感覺(jué)遲鈍者給予足趾輕微運(yùn)動(dòng)和按摩，避免下肢深靜脈血栓形成；化療藥物多會(huì)引起胃腸道不適，對(duì)此術(shù)前可根據(jù)化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分度， 對(duì)中高度風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前30 min 給予地塞米松+帕洛諾司瓊注射治療， 術(shù)后需給予清淡飲食，忌辛辣、油膩、生冷飲食，進(jìn)食后需用生理鹽水漱口，叮囑有吸煙史、飲酒史的患者戒煙戒酒，對(duì)嘔吐癥狀嚴(yán)重者可給予阿扎司瓊靜脈滴注或胃復(fù)安肌肉注射； 灌注術(shù)后部分患者可發(fā)生腹痛反應(yīng)，根據(jù)超前鎮(zhèn)痛理念， 術(shù)前30 min 給予地佐辛靜脈滴注或肌肉注射，術(shù)后可每間隔12 h 該藥1 次，其中針對(duì)腹痛嚴(yán)重者可給予曲馬多注射液靜滴或肌肉注射，同時(shí)術(shù)前可及時(shí)告知患者腹痛發(fā)生的可能性，幫助患者做好準(zhǔn)備，降低腹痛恐懼感；部分患者在治療后可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，對(duì)體溫＜38.5℃者可采用物理降溫，叮囑多飲用清水，對(duì)體溫≥38.5℃者可在物理降溫基礎(chǔ)上給予氨基比林肌肉注射。兩組均干預(yù)7 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。 觀(guān)察統(tǒng)計(jì)腫瘤體積、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間；（2）生活質(zhì)量量表（SF-36 quality of life score，SF-36）、日常生活能力量表（ability of dailyliving，ADL）。采用鄭彩娥等［5］漢化的ADL 量表評(píng)估患者干預(yù)前及干預(yù)7 d 后的日常生活能力，總分100 分，得分越高，提示患者日常生活能力越好，Cronbach's alpha 系數(shù)為0.822；采用楊小湜等［6］編制的SF-36 量表評(píng)估患者干預(yù)前及干預(yù)7 d 后的生活質(zhì)量，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越佳，量表各維度Cronbach's alpha系數(shù)為0.7206 ~ 0.8694；（3） 健康行為能力評(píng)分（self -rated abilities for health practices scale，SRAHP）。 采用胡蘊(yùn)綺等［7］修訂的SRAHP 量表評(píng)估患者干預(yù)前及干預(yù)7 d 后的健康行為能力， 滿(mǎn)分112 分，分值越高，表示患者健康行為能力越好，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.95；（4）并發(fā)癥。 觀(guān)察患者干預(yù)期間胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、穿刺點(diǎn)滲血、腹痛反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用卡方檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)變化比較 觀(guān)察組術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腫瘤體積較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肝細(xì)胞肝癌患者圍術(shù)期指標(biāo)變化比較（± s）

表1 兩組肝細(xì)胞肝癌患者圍術(shù)期指標(biāo)變化比較（± s）

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2.2兩組干預(yù)前后SF-36、ADL 評(píng)分比較比較 兩組干預(yù)前SF-36、ADL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后SF-36、ADL 評(píng)分較干預(yù)前增加， 且觀(guān)察組干預(yù)后SF-36、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肝細(xì)胞肝癌患者干預(yù)前后SF-36、ADL 評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組肝細(xì)胞肝癌患者干預(yù)前后SF-36、ADL 評(píng)分比較（分，± s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

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2.3兩組干預(yù)前后SRAHP 評(píng)分比較 兩組干預(yù)前SRAHP 各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)管理、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)管理、心理安適及SRAHP 總分較干預(yù)前升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組干預(yù)后健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)管理及SRAHP 評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），營(yíng)養(yǎng)管理、心理安適較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肝細(xì)胞肝癌患者干預(yù)前后SRAHP 評(píng)分比較（分，± s）

表3 兩組肝細(xì)胞肝癌患者干預(yù)前后SRAHP 評(píng)分比較（分，± s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

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2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀(guān)察組發(fā)熱1例（1.35%）、腹痛1 例（1.35%）、穿刺點(diǎn)滲血1 例（1.35%），對(duì)照組胃腸道反應(yīng)4 例（5.40%）、發(fā)熱1例（1.35%）、腹痛3 例（4.05%）、穿刺點(diǎn)滲血1 例（1.35%），觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.05%，較對(duì)照組的12.16%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肝癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，以起病隱匿、進(jìn)展迅速及生存期短為主要臨床特征，手術(shù)是肝癌患者最好的治療手段， 可切除病變腫瘤組織，但肝癌是多中心發(fā)病，易出現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)切除治療難度［8］。近年臨床發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，介入療法用于肝癌治療中效果顯著，其中以肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)應(yīng)用最為廣泛，可通過(guò)肝動(dòng)脈將化療藥物灌注肝腫瘤血管內(nèi)，能促進(jìn)肝腫瘤組織壞死，但部分患者在圍術(shù)期對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生拒絕配合等行為，同時(shí)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定并發(fā)癥，最終影響康復(fù)效果，故加強(qiáng)圍術(shù)期健康意識(shí)、行為干預(yù)，幫助患者形成良好康復(fù)行為、意識(shí)，有助于提升患者依從性，促進(jìn)康復(fù)［9］。 隨著康復(fù)理念的飛速發(fā)展，F(xiàn)TS 用于肝細(xì)胞肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后康復(fù)中已逐漸成熟，可提高患者康復(fù)效果［10］。

有研究表示，介入療法已成為無(wú)法經(jīng)手術(shù)切除治療的肝癌患者首選治療措施，其中以肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)最為常見(jiàn)，可提高化療藥物在腫瘤組織內(nèi)的濃度，能降低對(duì)正常組織細(xì)胞損傷，直接殺傷癌細(xì)胞［11］。 但部分患者在術(shù)后仍有不同程度的并發(fā)癥， 通過(guò)加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)可提升患者術(shù)后康復(fù)效果，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期。 本研究中，觀(guān)察組術(shù)后首次下床時(shí)間、 住院時(shí)間均低于對(duì)照組，提示FTS 用于肝細(xì)胞肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。 究其原因，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療的肝癌患者會(huì)因?qū)膊〖爸委煼桨溉狈φ_認(rèn)知，而降低健康意識(shí)，影響依從性，不利于術(shù)后康復(fù)，通過(guò)應(yīng)用FTS 加強(qiáng)圍術(shù)期健康知識(shí)宣講，幫助患者在術(shù)前了解疾病、治療方案等相關(guān)健康內(nèi)容，形成正確的健康認(rèn)知，術(shù)后加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)、 并發(fā)癥干預(yù)及生活習(xí)慣培養(yǎng)等，進(jìn)一步加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)必要性的認(rèn)識(shí)，可提升患者依從性，提高患者治療、康復(fù)配合度，有助于縮短術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間。 本研究中，兩組術(shù)后腫瘤體積較對(duì)照組無(wú)明顯變化，或與患者所選治療方案相同有關(guān)。

本研究通過(guò)SF-36 量表、ADL 量表及SRAHP量表評(píng)價(jià)肝細(xì)胞肝癌患者經(jīng)兩種不同康復(fù)管理干預(yù)后的生活質(zhì)量、日常生活能力及健康行為能力變化，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)管理及SRAHP 總分和SF-36 評(píng)分、ADL 評(píng)分均較干預(yù)前增加，表明常規(guī)圍術(shù)期管理和FTS 干預(yù)均可提高肝細(xì)胞肝癌患者肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后生活質(zhì)量、日常生活能力及健康行為能力，且觀(guān)察組干預(yù)后上述各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示在常規(guī)圍術(shù)期管理基礎(chǔ)上采用FTS 干預(yù)對(duì)肝細(xì)胞肝癌患者肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后生活質(zhì)量、日常生活能力及健康行為能力的影響更為顯著，與李彩云等［12］研究結(jié)果相似。 分析原因，常規(guī)圍術(shù)期管理雖可促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口愈合，但對(duì)患者并發(fā)癥、康復(fù)等影響較低；FTS可加強(qiáng)圍術(shù)期健康宣講力度， 增加有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，增加患者治療積極性和信心，能根據(jù)并發(fā)癥特點(diǎn)給予針對(duì)性干預(yù)，有助于提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。 本研究中，觀(guān)察組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)管理、心理安適評(píng)分較對(duì)照組無(wú)明顯變化，推測(cè)與研究時(shí)間、所選樣本量大小等有關(guān)。

本研究進(jìn)一步顯示，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)明顯變化，但觀(guān)察組胃腸道反應(yīng)及腹痛反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。究其原因，F(xiàn)TS 可根據(jù)超前鎮(zhèn)痛理念，及時(shí)在術(shù)前給予患者鎮(zhèn)痛藥物注射干預(yù)，有效減少術(shù)后腹部疼痛發(fā)生率，同時(shí)能在術(shù)前結(jié)合化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中高度嘔吐風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用術(shù)前止吐藥物， 減少術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)FTS 用于肝細(xì)胞肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后康復(fù)中的效果顯著，可緩解改善不良生理狀態(tài)，對(duì)形成良好健康行為有一定促進(jìn)作用， 可提升患者生活質(zhì)量及日常生活能力，為臨床康復(fù)提供一定參考，但本研究所選樣本量過(guò)低，故存在一定局限，在今后可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量深入研究，為此領(lǐng)域提供客觀(guān)理論支持。