邢 磊，李丹勇，時 睿，王 沖，王 波

2017年1月～2019年12月，我們采用改良掌側(cè)入路(Henry入路)掌側(cè)鎖定鋼板治療170例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組170例，男70例，女100例，年齡18～83(59±23)歲，其中<65歲95例，≥65歲75例。均經(jīng)X線檢查確診為新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折AO分型：A2型23例，A3型16例，B1型1例，B3型18例，C1型10例，C2型24例，C3型78例。68例合并尺骨莖突骨折。側(cè)別：左側(cè)93例，右側(cè)77例。受傷原因：交通事故傷75例，跌倒傷95例。傷后至手術(shù)時間4～7 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P位，患側(cè)上肢綁止血帶，驅(qū)血后止血帶充氣至40 kPa。右腕掌側(cè)偏橈側(cè)做長約8 cm縱行切口，遠(yuǎn)端至手腕橫紋,切開皮膚淺筋膜，將橈動脈、橈側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)，顯露旋前方肌及肱橈肌腱，切開肱橈肌尺側(cè)部分肌腱，骨膜剝離器推開旋前方肌，顯露骨折端。清除骨折端血凝塊和卡壓的軟組織，手法牽引、撬撥復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，橈骨遠(yuǎn)端缺損較大時予以同種異體骨植骨。C臂機(jī)正、側(cè)位透視腕關(guān)節(jié)，檢查橈骨高度、掌傾角、尺偏角，置入橈骨遠(yuǎn)端T型掌側(cè)鎖定鋼板，滑動孔普通螺釘固定，透視確認(rèn)復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，調(diào)整鋼板位置，置入鎖定螺釘固定，取出克氏針。被動活動見骨折端穩(wěn)定，大量生理鹽水沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌輔料包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理予以消腫、預(yù)防感染、補(bǔ)液支持治療。自術(shù)后第1天起，鼓勵患者盡早進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。術(shù)后第2天拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 骨折愈合情況。② 末次隨訪時，記錄患者腕關(guān)節(jié)活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏)、前臂旋轉(zhuǎn)度(旋前、旋后)、疼痛VAS評分、握力等情況。③ 通過PACS影像系統(tǒng)測量腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角。④ 采用Quick DASH評分評價上肢功能障礙情況。⑤ 采用PRWE評分及Mayo評分評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。⑥ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折均愈合，時間3～6個月。

2.1 腕關(guān)節(jié)各項指標(biāo)情況末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)活動度：背伸45°～70°，掌屈35°～65°，橈偏25°～30°，尺偏30°～45°；前臂旋轉(zhuǎn)度：旋前80°～95°，旋后75°～95°；影像學(xué)指標(biāo)：掌傾角5°～20°，尺偏角15°～30°；疼痛VAS評分0～3分，握力13～45 kg，Quick DASH評分0～29分，PRWE評分0～26分，Mayo評分70～99分。

2.2不同年齡段腕關(guān)節(jié)各項指標(biāo)比較根據(jù)年齡將患者分為<65歲、≥65歲兩個年齡段。末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)尺偏、前臂旋后、掌傾角、握力方面<65歲年齡段優(yōu)于≥65歲年齡段，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)掌屈、腕關(guān)節(jié)橈偏、前臂旋前、尺偏角、疼痛VAS評分、Quick DASH評分、PRWE評分和Mayo評分兩年齡段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 末次隨訪時不同年齡段腕關(guān)節(jié)各項指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及處理情況26例(15.3%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥：10例腕管綜合征，8例采用內(nèi)固定物取出術(shù)加腕管松解術(shù)治療、2例進(jìn)行了非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；4例螺釘超過腕關(guān)節(jié)面，術(shù)后12個月均予以取出鋼板及螺釘，未出現(xiàn)復(fù)位丟失；2例伸肌腱刺激，考慮由突出的螺釘引起，在鋼板螺釘去除后均有所好轉(zhuǎn)；2例正中神經(jīng)激惹，非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；1例腕關(guān)節(jié)切口淺表感染，經(jīng)延長抗生素使用、定期換藥后好轉(zhuǎn)；1例拇長伸肌腱斷裂，采取伸指肌腱轉(zhuǎn)移和鋼板取出術(shù)治療，未發(fā)生屈肌腱斷裂；6例切口區(qū)遺留疼痛。

2.4 典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，29 歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A3型，采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前 X 線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)移位、短縮; B.術(shù)后當(dāng)天X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示少量骨痂生長 圖2 患者，女，63 歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A2型，采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨高度丟失，遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位;B.術(shù)后當(dāng)天X線片，顯示復(fù)位良好；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過骨折線 圖3 患者，女，66 歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C1型，采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端分離；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，男，40歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A2型，采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過骨折線

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在任何年齡段都很常見，尤其合并骨質(zhì)疏松癥者發(fā)生骨折的風(fēng)險更高[1]。對于是選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，學(xué)者們始終未能達(dá)成共識。年齡被作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要參考因素[2]。一項隨機(jī)對照研究[3]將老年橈骨遠(yuǎn)端骨折(AO/OTA C型)患者采用掌側(cè)入路下切開復(fù)位內(nèi)固定與石膏固定進(jìn)行了比較，石膏固定組有41%患者在初次治療后2周內(nèi)復(fù)位丟失而行手術(shù)固定；術(shù)后3個月手術(shù)組的活動范圍和影像學(xué)檢查結(jié)果更好，但并沒有明顯改善DASH評分和SF-36評分；1年后兩組間均未觀察到顯著差異，但是手術(shù)組的握力較高。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為，即使骨質(zhì)疏松性的橈骨遠(yuǎn)端骨折采取手術(shù)固定依然可以達(dá)到良好效果，并且建議對腕部功能要求較高的老年患者進(jìn)行手術(shù)固定。何加強(qiáng) 等[6]通過對掌側(cè)鎖定鋼板和非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)鎖定鋼板固定的患者可獲得更好的腕關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，但是在選擇具體治療手段時應(yīng)慎重并尊重患者意愿。本研究采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，并根據(jù)年齡將患者分為<65歲、≥65歲兩個年齡段，結(jié)果顯示，末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)尺偏、前臂旋后、掌傾角、握力方面<65歲年齡段優(yōu)于≥65歲年齡段(P<0.05)；肘關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)掌屈、橈偏、前臂旋前、尺偏角、疼痛VAS評分、Quick DASH評分、PRWE評分和Mayo評分兩年齡段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，老年與非老年患者均可獲得良好的功能和療效，老年患者在握力和關(guān)節(jié)活動度方面稍差。

圖5 患者，女，45歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型B3型，采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后當(dāng)天X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過骨折線 圖6 患者，女，50歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型B2型，采用改良Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后當(dāng)天X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術(shù)后3個月X線片，顯示斷端可見骨痂

治療體會：① 與經(jīng)典的Henry入路不同，改良Henry入路下橈動脈和正中神經(jīng)始終相距幾毫米，減少了潛在醫(yī)源性損傷，減輕了患者術(shù)后疼痛,改善了早期腕旋轉(zhuǎn)功能,更有利于患者早期功能恢復(fù)[7-9]。李彥宇 等[10]采用傳統(tǒng)和改良Henry 入路聯(lián)合掌側(cè)解剖鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，隨訪中發(fā)現(xiàn)，盡管腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相差無幾，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率改良Henry 入路組均低于傳統(tǒng) Henry 入路組。本研究中未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。② 切開復(fù)位內(nèi)固定可以早期功能鍛煉，掌側(cè)固定符合生物力學(xué)優(yōu)勢，且較輕微的肌腱和正中神經(jīng)刺激[6]。③ 本研究在掌側(cè)鎖定鋼板的選擇上，采用的是遠(yuǎn)端具有雙排可變角度鎖定鋼板，遠(yuǎn)端鎖定螺釘能夠在多個方向上以±15°向各個方向插入螺釘，可以避免螺釘穿過關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。另外，橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板應(yīng)在穿過關(guān)節(jié)面的情況下盡可能地向遠(yuǎn)端放置，以提供遠(yuǎn)側(cè)碎片的軟骨下支撐，并使固定結(jié)構(gòu)更有效地保持橈骨高度[11]。④ 本研究中，遠(yuǎn)端橈骨固定用單皮質(zhì)骨螺釘，但不穿過背側(cè)骨皮質(zhì)，最遠(yuǎn)端螺釘放置在距關(guān)節(jié)面4 mm以內(nèi)。既往有研究[12]表明,對于合并尺骨莖突基底部骨折可采用單皮質(zhì)骨螺釘固定更利于改善患者臨床癥狀。但本研究未單獨比較，后續(xù)需進(jìn)一步研究。⑤ 掌側(cè)鋼板固定中的遠(yuǎn)端螺釘其主要并發(fā)癥包括伸肌腱斷裂和關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘移位，考慮到老年患者合并骨質(zhì)疏松較多，骨折斷端往往更為粉碎，其皮質(zhì)骨及骨小梁退行性變導(dǎo)致置入物的強(qiáng)度降低。