高保君,閻 偉

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由年齡、遺傳等多因素導致的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限?？焖倬徑馓弁础⒒謴突镜纳钅芰κ侵委熗砥谙リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的兩大要點[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，它可以重建下肢力線,改善膝關(guān)節(jié)的活動功能，提高患者的生活質(zhì)量。臨床上由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨質(zhì)嚴重丟失，多采用鉸鏈型假體治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2017年1月～2019年4月，山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療30例晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男13例，女17例，年齡51～64(56.2±5.0)歲。均符合美國風濕病學會制定的“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準”。右側(cè)9例，左側(cè)21例。膝內(nèi)翻22例，內(nèi)翻角15°～30°(25.30°±1.97°)；膝外翻8例，外翻角20°～30°(24.37°±1.46°)。均為初次膝關(guān)節(jié)置換。主要癥狀：患膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，無法正常行走、蹲起、上下樓梯。體征：患肢膝關(guān)節(jié)髕周壓痛(+)，腘窩處壓痛(+)，膝關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片顯示患膝關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、膝關(guān)節(jié)磨損硬化、關(guān)節(jié)周圍骨贅形成。假體均為Link公司提供。

1.2 術(shù)前準備完善術(shù)前檢查，必要時請相關(guān)科室會診，排除手術(shù)禁忌證，根據(jù)病情設(shè)計手術(shù)方案。術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前30 min應用抗生素預防感染。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位，患側(cè)大腿捆扎氣囊止血帶，取膝關(guān)節(jié)前正中長約16 cm切口，切開皮膚、皮下組織與深筋膜。經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)擴大入路，外翻髕骨顯露關(guān)節(jié)腔，釋放關(guān)節(jié)積液，切除廣泛增生滑膜組織，剔除骨贅，切除內(nèi)外側(cè)半月板殘端、前交叉韌帶、后交叉韌帶。在平臺側(cè)止點處開髓行髓外定位，安裝平臺切割支架，行平臺水平截骨。保持后傾5°，松解后關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)后側(cè)滑膜組織，在股骨側(cè)后交叉韌帶止點前側(cè)5 mm處開髓行髓內(nèi)定位，安裝髁部切割支架，保持外翻6°、外旋3°，進行5個切面及髁間截骨。安裝假體試模，測試下肢力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動度良好后，在股骨側(cè)及脛骨髓腔內(nèi)分別置入相應大小髓腔栓子，脈沖沖洗髓腔及切口。調(diào)制含抗生素骨水泥，干燥骨床，先置入股骨假體，待骨水泥固化完全后，同法安裝脛骨假體，保持位置至骨水泥固化完全，將假體復位后并置入聚乙烯襯墊，牢固鎖定，再次測試下肢力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度滿意。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后4 h進行踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸鍛煉，術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后第1天于床邊行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，適度下地站立，術(shù)后第2天用助行器輔助下地行走，術(shù)后2個月復查假體位置良好后可完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛 VAS 評分、HSS 評分。

2 結(jié)果

手術(shù)時間80～96(85.2±5.4)min，術(shù)中出血量50～90(74.5±6.5)ml，術(shù)后引流量60～300(150.4±30.6)ml。患者均獲得隨訪，時間 14～30個月。術(shù)后6個月膝前區(qū)疼痛4例，囑其休息靜養(yǎng)，末次隨訪時疼痛癥狀消失，患膝關(guān)節(jié)負重良好。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)假體位置良好，假體骨骼界面穩(wěn)固、無松動。疼痛VAS評分、HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度：末次隨訪及術(shù)后1周均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪均較術(shù)后1周明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 患者手術(shù)前后疼痛VAS評分、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較

典型病例見圖 1～5。

圖1 患者，男，60歲，左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形，骨小梁稀疏，關(guān)節(jié)磨損破壞嚴重；B.術(shù)前CT,顯示脛骨平臺畸形并出現(xiàn)大量骨缺損；C.術(shù)后X線片，顯示假體大小、位置良好，無松動、移位；D.術(shù)后1年X線片，顯示假體大小、位置良好，無松動、移位 圖2 患者，女，62歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴嚴重內(nèi)翻畸形；B.術(shù)前CT,顯示關(guān)節(jié)面多發(fā)囊變，骨質(zhì)破壞嚴重；C.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)力線恢復，膝關(guān)節(jié)假體大小、位置良好，無松動、移位;D.術(shù)后1年X線片，顯示膝關(guān)節(jié)假體大小、位置良好，無松動、移位 圖3 患者,男，61歲，左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴嚴重外翻畸形；B.術(shù)后X線片，顯示力線恢復正常，膝關(guān)節(jié)假體大小、位置良好，無松動、移位；C.術(shù)后1年X線片，顯示膝關(guān)節(jié)假體大小、位置良好，無松動、移位 圖4 患者，女，55歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形，關(guān)節(jié)磨損破壞嚴重；B.術(shù)后X線片，顯示力線恢復正常，膝關(guān)節(jié)假體大小、位置良好，無松動、移位；C.術(shù)后1年X線片，顯示膝關(guān)節(jié)假體大小、位置良好，無松動、移位 圖5 患者，女，60歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形；B.術(shù)后X線片，顯示膝關(guān)節(jié)力線恢復正常，假體大小、位置良好，無松動、移位;C.術(shù)后1年X線片，顯示假體大小、位置良好，無松動、移位

3 討論

3.1 晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方法膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病變特點是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生，隨著病變發(fā)展到晚期，膝關(guān)節(jié)磨損嚴重，患者出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛，多伴有不同程度的畸形，致殘率高。對于晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療目標是消除患者疼痛，恢復膝關(guān)節(jié)活動能力，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療無效，臨床常建議采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。單髁膝關(guān)節(jié)置換適用于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，臨床應用局限。膝關(guān)節(jié)表面置換雖然適用于絕大多數(shù)終末期膝關(guān)節(jié)病變，保留后交叉韌帶假體和不保留后交叉韌帶假體臨床應用十分廣泛，但不適用于穩(wěn)定性極差的終末期膝關(guān)節(jié)病變。鉸鏈型假體置換可以使條件很差的膝關(guān)節(jié)重新獲得穩(wěn)定，但無法進行復雜運動，假體松動率高。隨著膝關(guān)節(jié)生物力學研究的不斷深入，膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計理念的不斷更新，新一代旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體的軸向旋轉(zhuǎn)機制減少了骨與假體界面之間的應力,大大提高了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,被廣泛應用于臨床。

3.2 旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的優(yōu)、缺點及注意事項優(yōu)點：① 增強靈活性：旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計的過伸角度為3°，屈曲為165°，可允許膝關(guān)節(jié)冠狀面的軸向旋轉(zhuǎn)、矢狀面上的屈伸旋轉(zhuǎn)運動[2]。② 提高穩(wěn)定性：脛骨假體與股骨假體通過旋轉(zhuǎn)軸連接，與墊片的鎖定裝置連成一體，并借助兩端長柄在髓腔牢固固定以分散應力維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；股骨可圍繞脛骨假體后方突起軸在冠狀面旋轉(zhuǎn)，并且假體在伸直狀態(tài)下可自行對齊力線[3]。③ 減少應力：旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體屬于半限制性假體，仿生式旋轉(zhuǎn)設(shè)計，存在由聚乙烯與金屬組成的緩沖界面，較單純鉸鏈型假體減少了骨-骨水泥-假體界面應力，可消除旋轉(zhuǎn)應力對假體的不良作用[4]。缺點：旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換的操作系統(tǒng)沒有膝關(guān)節(jié)表面置換操作系統(tǒng)精準，需要術(shù)者積累一定數(shù)量的膝關(guān)節(jié)表面置換的臨床經(jīng)驗才能完成。手術(shù)注意事項：① 為積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)中應嚴格進行無菌操作，修理髕骨與股骨滑車的軌跡，行無拇指試驗，確保髕骨運動軌跡良好，盡可能保留大部分的骨質(zhì)。② 術(shù)中及時清理假體周圍的骨水泥，避免影響術(shù)后假體活動。③ 關(guān)節(jié)置換手術(shù)應用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體時需大量截骨和軟組織松解，術(shù)中需避免損傷周圍神經(jīng)、血管。

綜上所述，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎效果滿意，可以緩解疼痛，恢復患者膝關(guān)節(jié)活動度。