張曉鹿，馬 薇，任全霞，謝曉敏，許大慶

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化和生活方式的改變，糖尿病成為當(dāng)前威脅人類(lèi)健康的最主要慢性疾病之一。我國(guó)每年因糖尿病導(dǎo)致的直接醫(yī)療開(kāi)支可高達(dá)1 734億元人民幣，占全國(guó)醫(yī)療總開(kāi)支的13%[1]。藥品費(fèi)用的快速增長(zhǎng)給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而影響藥品費(fèi)用的三大因素為藥品的價(jià)格、用量和結(jié)構(gòu)，用藥結(jié)構(gòu)已成為影響藥品費(fèi)用的最主要因素[2]。本文從某三甲醫(yī)院降糖藥物的用藥結(jié)構(gòu)出發(fā)，分析集采政策下降糖藥物用藥結(jié)構(gòu)的變化及其對(duì)費(fèi)用的影響，評(píng)價(jià)用藥現(xiàn)狀，推進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集某三甲醫(yī)院2018—2021年就診患者降糖藥物的使用數(shù)據(jù)。

1.2 方法：采用世界衛(wèi)生組織推薦的ATC/DDD系統(tǒng)(藥物分類(lèi)系統(tǒng)和藥物利用的技術(shù)性測(cè)量單位)統(tǒng)計(jì)降糖藥物的類(lèi)別和用量，部分藥物未能在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到限定日劑量(DDD)時(shí)，則通過(guò)《新編藥物學(xué)》[3]第18版中的藥品限定日使用量進(jìn)行補(bǔ)充。依據(jù)Addis和Magrini提出對(duì)用藥結(jié)構(gòu)定量研究的經(jīng)典指數(shù)體系方法[4]，將DDD作為度量單位，以用藥頻度(DDDs)表示藥品用量和藥品日均費(fèi)用(DDDc)表示每DDD的藥品價(jià)格，建立以藥品DDD為基礎(chǔ)的用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)體系，表示不同日均費(fèi)用藥品的使用比例與替代關(guān)系。其公式表達(dá)為：藥品金額指數(shù)=藥品價(jià)格指數(shù)×藥品用量指數(shù)×用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)。運(yùn)算公式表達(dá)如下：

DDDs=某階段某種藥品的使用總量/該藥品的DDD；

DDDc=某階段某種藥品的使用金額/該藥品的DDDs；

2 結(jié)果

2.1 胰島素類(lèi)藥物使用情況：實(shí)行集采政策后金額占比整體為上漲趨勢(shì)，由2018年43.04%增長(zhǎng)至2021年的60.77%；而DDDs占比逐年下降，由2018年33.32%降至2021年的26.64%；速效胰島素金額占比與DDDs占比均增加，其中金額占比增幅較DDDs占比明顯；短效胰島素金額占比略有增加，DDDs占比降幅明顯；長(zhǎng)效胰島素金額占比最高且增幅達(dá)50%以上，DDDs占比略有降低；預(yù)混胰島素金額占比增加，DDDs占比下降，見(jiàn)表1。

表1 胰島素類(lèi)藥物金額占比與DDDs占比情況

2.2 非胰島素類(lèi)藥物使用情況：實(shí)行集采政策后金額占比明顯下降，2018—2021年分別為56.96%、60.47%、52.73%、39.23%；DDDs占比逐年上升，由2018年66.68%增至2021年的73.35%；集采政策后雙胍類(lèi)金額占比大幅度降低，DDDs占比略有增加；α-糖苷酶抑制劑金額占比與DDDs占比最大，集采后金額占比呈現(xiàn)斷崖式下降，DDDs占比下降；磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)金額占比與DDDs占比均下降；新型降糖藥物二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(DPP-4i)、鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(SGLT-2i)和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)金額占比與DDDs占比均逐年增加，見(jiàn)表2。

2.3 降糖藥物的結(jié)構(gòu)指數(shù)：以2018年降糖藥物使用數(shù)據(jù)作為基期，根據(jù)構(gòu)建的用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)體系公式分別計(jì)算2019—2021年降糖藥物的結(jié)構(gòu)指數(shù)。2019年降糖藥物的金額指數(shù)1.19、價(jià)格指數(shù)0.96、用量指數(shù)1.19、用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)1.04；實(shí)行集采政策后，2020—2021年降糖藥物的金額指數(shù)分別為1.09、0.83，逐漸降低；價(jià)格指數(shù)分別為0.79、0.57，明顯降低；用量指數(shù)分別為1.35、1.33，明顯降低；用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)分別為1.02、1.09，逐漸增加，見(jiàn)表3。

表3 降糖藥物結(jié)構(gòu)指數(shù)

3 討論

3.1 集采政策對(duì)治療費(fèi)用的影響：“帶量采購(gòu)”的集采政策就是以“量”換“價(jià)格”，2020年4月起執(zhí)行第二、第三批集采藥品品種包括阿卡波糖、格列美脲和二甲雙胍。通過(guò)數(shù)據(jù)分析可以看到集采前雙胍類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑的使用金額占比與DDDs占比均超出非胰島素類(lèi)藥物的一半以上，集采后二甲雙胍和阿卡波糖的日均費(fèi)用分別由4.64元和12.36元降為0.32元和1.96元，在此兩類(lèi)藥物DDDs占比基本不變的情況下，導(dǎo)致胰島素類(lèi)藥物使用金額占比顯著增加，而非胰島素類(lèi)藥物使用金額占比明顯降低。集采政策執(zhí)行后，僅有降糖藥物的價(jià)格指數(shù)減低且降幅達(dá)到30～50%，使得金額指數(shù)也明顯降低。結(jié)果提示，藥品價(jià)格因素是抑制藥品費(fèi)用的最主要因素，對(duì)于降低2型糖尿病患者的藥物治療費(fèi)用起到了決定性作用，這與現(xiàn)有報(bào)道結(jié)果一致[5]，表明集采政策能夠減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 集采政策對(duì)降糖藥物用量的影響：通過(guò)分析降糖藥物的DDDs占比與用量指數(shù)可以看出，2018—2021年降糖藥物的用量呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，以新型降糖藥物DDP-4i、SGLT-2i和GLP-1RA用量增加為主；胰島素類(lèi)藥物使用DDDs占比下降，可能與新型降糖藥物的使用減少了患者的胰島素用量有關(guān)[6]。實(shí)行集采政策后，降糖藥物的用量指數(shù)增長(zhǎng)明顯，是影響2型糖尿病患者藥物治療費(fèi)用降低的最主要因素，降糖藥物用量的增加一方面可能與患病人群的增加以及患者治療需求被滿足有關(guān)，另一方面也可能與集采政策執(zhí)行后降糖治療方案呈現(xiàn)出多種藥物聯(lián)合治療的情況有關(guān)。鑒于數(shù)據(jù)分析的有限性，對(duì)降糖藥物用量增長(zhǎng)的原因還需結(jié)合處方數(shù)據(jù)進(jìn)一步深入分析。

3.3 集采政策對(duì)降糖藥物用藥結(jié)構(gòu)的影響：用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)提示對(duì)藥物的選擇傾向，計(jì)算數(shù)值>1時(shí)，表明存在使用高價(jià)藥品的趨向性，當(dāng)藥物用量保持不變的情況下，藥品費(fèi)用呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，反之，其值<1時(shí)，表明使用高價(jià)藥品的趨向性小。相比于2018年，2019—2021年用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)均>1，呈現(xiàn)出使用高價(jià)藥品的傾向。通過(guò)數(shù)據(jù)分析用藥結(jié)構(gòu)變化可能的原因：其一，在胰島素類(lèi)藥物中胰島素類(lèi)似物(速效胰島素、長(zhǎng)效胰島素)的DDDs占比呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，而胰島素類(lèi)似物日均費(fèi)用明顯高于非胰島素；其二，與新型降糖藥物的金額占比和DDDs占比呈現(xiàn)大幅度增加有關(guān)，其日均費(fèi)用高，以利拉魯肽為例，其日均費(fèi)用為28.25元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)集采藥品日均費(fèi)用(二甲雙胍為0.32元，阿卡波糖為1.96元)。所以，以此兩方面的藥物作為藥學(xué)干預(yù)的切入點(diǎn)，可能進(jìn)一步降低糖尿病患者的藥物治療費(fèi)用。

3.4 糖尿病指南更新對(duì)糖尿病藥物使用的影響：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)[6](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)中提到，胰島素治療是控制高血糖的重要手段，尤其2型糖尿病患者在病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素可能是最主要甚至是必需的選擇，在二聯(lián)治療方案中胰島素通常選用基礎(chǔ)胰島素；對(duì)于合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及其高風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭或慢性腎臟病者的2型糖尿病患者，無(wú)論其糖化血紅蛋白(HbA1C)水平是否達(dá)標(biāo)，均建議首先聯(lián)合SGLT-2i或GLP-1RA治療。我國(guó)糖尿病患者中有20%～40%合并糖尿病腎病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，單純控制血糖對(duì)降低2型糖尿病患者的心血管疾病與腎臟不良事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限，若任其發(fā)展，對(duì)患者及社會(huì)將會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新型降糖藥物如GLP-1RA能夠降低患者心血管不良事件結(jié)局[7]，SGLT-2i對(duì)心血管及腎臟均具有保護(hù)作用[8]。因此，醫(yī)生的處方行為與近年來(lái)2型糖尿病治療策略的研究進(jìn)展有關(guān)。

總之，控制價(jià)格因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響不明顯，應(yīng)將結(jié)構(gòu)調(diào)整放在第一位，可嘗試通過(guò)構(gòu)建以藥品DDD單位為基礎(chǔ)的用藥結(jié)構(gòu)指數(shù)體系研究醫(yī)院降糖藥物費(fèi)用結(jié)構(gòu)[9]，在集采政策背景下，可進(jìn)一步控制用藥結(jié)構(gòu)，減輕糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。