肖 敏,鈕 暉,趙 燕,安佩霞,丁大勇,梁沛楓

皮膚及軟組織感染(SSTI)是致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎性疾病，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的流行使診療更為復雜。以往認為感染與醫(yī)源性接觸有關，因此基礎疾病、長期接受醫(yī)療護理和使用免疫制劑可作為經驗性抗生素治療的參考因素[1]。但近年來部分地區(qū)社區(qū)相關MRSA (CA-MRSA)流行，這兩種菌株在流行病學、臨床表現(xiàn)等方面存在差異[2]。鑒于MRSA-SSTI的流行病學變化，我們展開一項回顧性研究以評估本地區(qū)實際流行情況和特定危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用病例對照研究方法，篩選本院4所院區(qū)2019—2020年符合國際疾病分類標準SSTI相關診斷的住院患者并調取病歷，審查并收集危險因素，從實驗室獲得患者分泌物培養(yǎng)數(shù)據。SSTI相關診斷篩查包括:L章節(jié)癤癰、蜂窩織炎和淋巴管炎、壞死性筋膜炎(M72.6)、手術部位感染(T81.4)、糖尿病足及潰瘍、壞疽(R02)。

1.2 納入排除標準：①納入標準，即年齡>18歲，入院48 h內檢測到病原，同一患者僅納入第一次采集的菌株結果；②排除標準：骨或關節(jié)受累、靜脈感染、咬傷，同時合并其他部位感染，妊娠期及哺乳期女性和臨床資料不全者。

1.3 分組方法:采用2組模式識別與MRSA、SSTI相關的危險因素，均以MRSA、SSTI患者為病例組，模式一以甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)患者為對照組，模式二以有陽性培養(yǎng)結果且非MRSA患者為對照組。CA-MRSA定義為入院48 h內檢測，過去1年內無住院史，無明確MRSA感染和定植史，無手術史、透析、靜脈置管和留置導管等[3]。

1.4 細菌鑒定:送檢標本均是傷口分泌物，菌屬鑒定及藥敏試驗采用全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)，甲氧西林耐藥性采用頭孢西丁紙片擴散法(K-B法)。藥敏判定參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會關于抗菌藥物敏感性試驗標準。質控菌株為SA- ATCC29213。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，單變量分析中P<0.2的變量納入logistic多元回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本信息:最終356例患者共408例菌株納入分析，最常見的培養(yǎng)物是金黃色葡萄球菌(186/408,45.6%)，其中42例(42/186,22.6%)分離出MRSA，社區(qū)來源的MRSA是23例(23/186,12.4%)?；颊吣挲g中位數(shù)56歲，男性60.7%(n=216)。最常見的合并癥是糖尿病，50%以上的人群出現(xiàn)膿腫癥后就醫(yī)收治入院。

2.2 藥敏試驗結果:所有金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素和利奈唑胺敏感，對青霉素、克林霉素和紅霉素高度耐藥?？肆置顾亍⒓t霉素和四環(huán)素的MRSA耐藥率比MSSA高，見表1。

表1 金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥率[n(%)]

2.3 單因素分析:2組對照單因素分析結果一致，MRSA感染風險隨年齡增加而降低；急診(癥)途徑入院MRSA感染率高于其他2組，發(fā)熱群體中MRSA感染率較高，其他方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 MRSA危險因素單因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析:模式一中與MRSA引起的SSTI的危險因素有青年、急診(癥)入院(OR=0.36,95%CI:0.17～0.78)和發(fā)熱(OR=0.17，95%CI:0.06～0.47);在第二個模式中僅青年、發(fā)熱(OR=0.35，95%CI:0.16～0.75)差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 MRSA與SSTI相關危險因素的logistic回歸分析

3 討論

STII病原體流行因地域、時期有差異[4]，國內尚無大規(guī)模流行病學調查，部分小型研究顯示金黃色葡萄球菌檢出率在1/4～1/2，MRSA檢出率為20%～30%[5]；CA-MRSA檢出率差異較大，在2.6%～26%[5-6]。本研究僅納入傷口分泌物標本，共檢出186例(45.6%)金黃色葡萄球菌，MRSA共42例(22.6%)，其中社區(qū)來源23例。提示本區(qū)域入院患者中MRSA衛(wèi)生保健相關性感染并不高，社區(qū)來源較為流行。

研究結果顯示，年輕、發(fā)熱入院人群使MRSA感染風險增加。過去認為高齡更易感染[1，7]，但CA-MRSA的流行可能要帶來新的觀念。CA-MRSA的易感因素大多與社會因素密切相關，例如頻繁的傷口接觸和不良的衛(wèi)生條件等會促進其傳播，其中最顯著的特征是好發(fā)于健康青年群體[1，8]。研究結果顯示，年輕人群的感染率顯著高于中年及老年人群，因此將高齡作為評估感染風險指標時需要更謹慎。大多數(shù)SSTI的嚴重程度并不高，發(fā)熱不常見，表現(xiàn)為發(fā)熱入院可能代表患者機體全身癥狀嚴重免疫功能低下，對耐藥菌繁殖和感染更為有利[7]。皮膚軟組織感染管理指南也建議，對有全身毒性和發(fā)熱癥狀的患者作進一步診斷評估[9]。糖尿病是最常見的合并癥，由于該病患者皮膚組織長期處于高糖狀態(tài)，且易引起代謝紊亂等并發(fā)癥，極易增加感染危險[10-11]，但國內研究均未發(fā)現(xiàn)[3]。考慮到MRSA攜帶的毒力基因易引起蜂窩織炎和膿腫相關癥狀，有學者認為在門急診經驗性抗生素治療評估中應包括化膿[4，8]，但本研究中化膿未表現(xiàn)出特異性，并且國內MRSA和金黃色葡萄球菌攜帶毒力基因無顯著差異[5]，也側面說明膿腫是感染共有的癥狀，作為評估指標特異性不高。其他因素如癥狀持續(xù)時間和治療史等未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義，這與部分研究結果不一致[8]，意味著研究結果可能受本身偏倚或區(qū)域差異的影響，沒有公認的具有足夠預測能力來區(qū)分MRSA感染的流行病學因素。

抗藥譜檢測是選擇合適的抗生素治療的關鍵。檢測結果提示紅霉素和克林霉素可能會對治療無效，而在國外這兩種藥物被推薦用于治療MRSA-SSTI，克林霉素甚至被推薦用于肺炎、關節(jié)和骨骼感染[9]。普遍認為MRSA對β-內酰胺類藥物具有廣泛耐藥性，且耐藥率高于MSSA[12]，但在STII中未明顯表現(xiàn)出耐藥性增強。因此，本區(qū)域替加環(huán)素和利奈唑胺可作為萬古霉素的替代治療藥物，經驗性治療用藥應謹慎選擇大環(huán)內酯類藥物。