郜 輝，劉 冬，李孟可，田選恩，李 峰

先天性膽道擴張癥(CCD)是小兒外科一種較常見的膽道畸形，其特征是膽管在沒有急性梗阻等誘因下出現(xiàn)肝內(nèi)和(或)肝外的異常擴張[1]。該疾病標準治療方法是手術(shù)完全切除囊腫及膽囊，行肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡逐漸被應(yīng)用于CCD的治療中[3]。本研究通過回顧性分析開腹及腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫臨床資料，對比兩種方式的優(yōu)劣，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2011年1月至2021年12月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院小兒外科收治的CCD患兒125例臨床資料。行經(jīng)腹腔鏡手術(shù)48例(腹腔鏡組)，男性17例，女性31例，平均年齡(3.6±2.4)歲；囊腫長度(4.35±2.46)cm;伴腹痛35例，黃疸9例，發(fā)熱6例,嘔吐29例。行開腹手術(shù)77例(開腹組)，男性19例，女性58例，平均年齡(3.6±2.1)歲；囊腫長度(5.19±2.99)cm;伴腹痛45例，黃疸28例，發(fā)熱11例，嘔吐19例。2組患兒囊腫大小無差異，一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患兒術(shù)前CT及腹部彩超均提示CCD。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)：患兒麻醉后取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。臍部切1 cm切口，于右側(cè)腋前線近肋緣下、右腹直肌外側(cè)緣平臍及左上腹分別切0.5 cm小切口，置入Trocar、腹腔鏡及操作鉗，從膽囊床剝離膽囊，電刀完整剝離囊腫，直至入十二指腸處可見直徑0.3 cm管道予以結(jié)扎。肝總管和囊腫交界處離斷膽管，注意保護下方的門靜脈，避免損傷，斷端呈喇叭口備吻合。擴大臍部切口，距屈氏韌帶20 cm處，將小腸經(jīng)臍部提出腹腔外，離斷空腸，遠端縫閉；距空腸斷端25 cm,空腸和空腸近端斷端行端側(cè)吻合；上升袢與輸入袢并行間斷縫合5 cm，修補系膜裂孔，空腸上升袢于結(jié)腸后穿過橫結(jié)腸系膜與肝總管斷端行端側(cè)吻合，且檢查各腸管無扭轉(zhuǎn)，各吻合口無滲漏。腹腔沖洗，檢查腹腔無出血，肝門部留置引流管一根，縫合各切口，術(shù)畢。

1.2.2 開腹手術(shù)：患兒麻醉后取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)肋緣下斜切口長約10 cm，入腹后行膽囊及囊腫切除、肝總管-空腸Roux-Y吻合(步驟同腹腔鏡手術(shù))。腹腔沖洗，檢查腹腔無出血，肝門部留置引流管一根，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標：患兒一般資料、囊腫長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、引流管及胃管留置時間，術(shù)后AST、ALT、TBIL、DBIL、IBIL異常率。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較：2組患兒年齡及性別構(gòu)成比基本相同(P>0.05)；2組患兒囊腫大小差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患兒臨床指標比較

2.2 2組患兒臨床指標比較：腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、引流管及胃管放置時間、進食時間、術(shù)后住院時間上均優(yōu)于開腹組(P<0.05)；2組患兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 2組患兒術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常率比較：腹腔鏡組與開腹組術(shù)后AST、ALT、TBIL、DBIL、IBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患兒術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常率比較[n(%)]

3 討論

CCD是一種以膽總管囊狀或梭狀擴張為表現(xiàn)的先天性膽道畸形，10歲以下兒童多見[4-5]。發(fā)病原因尚不明確，最被接受的一種是“長共通道理論”[6]，胰管與膽管結(jié)合異常，導致胰腺分泌的胰酶反流至膽管，損傷膽管壁，進而引起膽管擴張。亞洲發(fā)病率高于西方，約每百萬人有1 000例，男女比例為1∶3～4[6]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部腫塊，通常起病緩慢[7]，部分患兒無癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。超聲是首選的診斷方法[8]。CCD可引發(fā)膽管炎、胰腺炎等一系列嚴重并發(fā)癥[9]，甚至誘導膽管慢性炎癥和膽囊上皮端?？s短，而發(fā)生癌變[10],其惡性腫瘤風險在10歲、20歲、40歲、70歲，分別為1%、15%、26%、45%。因此，建議10歲前行手術(shù)切除治療[8]。

擴張膽總管切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)一直以來是治療CCD的“金標準”[5]。小兒外科領(lǐng)域一直在努力發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)，以盡量減少小而嬌嫩患兒的手術(shù)創(chuàng)傷[11]。自1995年首次報告腹腔鏡治療CCD以來[12]，該術(shù)式被越來越多的國內(nèi)外科醫(yī)生所接受并采用。

腹腔鏡30°鏡頭可深入肝門部，手術(shù)視野更清晰，也減少了開腹手術(shù)為暴露術(shù)野而對周圍組織的牽拉傷害。腹腔鏡的放大作用也可以清晰顯示附著在囊壁上的血管纖維束，利于減少在剝離囊腫時的出血。更清晰的腹腔鏡器械也更利于手術(shù)的實施。有研究表明[13]，利用4 K腹腔鏡提高清晰度，可增強術(shù)者對膽道解剖的辨別能力和術(shù)中決策的信心，縮短手術(shù)時間，減少出血量。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹組，但受腹腔鏡器械等的限制，手術(shù)時間與傳統(tǒng)開腹組相比較，差異無統(tǒng)計學意義。

游離囊腫時，因后壁視野欠佳，腹腔鏡下完整游離并切除是困難的，并可能增加門靜脈損傷的機會，尤其對于巨大囊腫患兒。本研究1例患兒囊腫直徑10 cm，我們先橫斷囊腫，然后分別游離近遠端切除，能更好地觀察到囊腫后壁的解剖結(jié)構(gòu)，避免了副損傷。盡管理論上存在因膽汁流出污染而增加感染機會的風險，但徹底沖洗并吸凈后，術(shù)后未見有腹腔感染發(fā)生。本研究另有1例合并后壁穿孔的患兒，應(yīng)用該術(shù)式在第一時間明確了穿孔位置，避免了遺漏。此外，該方法也可更好明確有無合并副膽管。因此，該術(shù)式是安全、快捷、有效的手術(shù)選擇，且對于囊腫周圍有粘連的病例以及經(jīng)驗有限的外科醫(yī)生更有用[14]。

術(shù)后2組轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常率無明顯差異，說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的術(shù)后療效相似，但經(jīng)腹腔鏡手術(shù)騷擾更小，腸蠕動恢復快。本研究腹腔鏡組患兒術(shù)后排氣時間、進食時間、引流管及胃管拔除時間、住院時間均優(yōu)于開腹手術(shù)組。長期膽道并發(fā)癥發(fā)生率也較低[15]。重癥膽管炎和術(shù)前低白蛋白血癥是術(shù)后膽腸吻合口瘺的獨立危險因素,可以通過術(shù)前對癥治療來糾正[16]。本研究所有患兒術(shù)前均充分糾正患兒一般情況。另外，腹腔鏡手術(shù)也能有效降低膽總管囊腫患兒應(yīng)激指標和炎性因子水平[17]。

從美觀角度上看，傳統(tǒng)開腹手術(shù)于右上腹肋緣下取斜切口8～10 cm，且置引流管時需另取切口。兒童隨著年齡、體型的增長，瘢痕愈發(fā)明顯。腹腔鏡于臍部開口，術(shù)后周圍的皮膚褶皺可以遮蓋切口。部分患兒術(shù)后出現(xiàn)臍部突起，故關(guān)閉切口時，僅縫合腹膜連同臍環(huán)及皮膚即可，避免縫合過厚而臍窩過淺，導致臍部突出，影響美觀。我科隨訪腹腔鏡手術(shù)患兒，家長及患兒對切口滿意度均較高。

綜上所述，腹腔鏡治療CCD有效且美容效果好，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)住院時間更短、患兒恢復更快，值得臨床應(yīng)用。