艾美娜，呂 品

宮腔粘連(IUA)是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷導致子宮內(nèi)膜基底層受損，使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞從而導致月經(jīng)異常、不孕或反復流產(chǎn)等,其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。治療宮腔粘連主要通過宮腔鏡下分離術(shù)，不僅要恢復宮腔正常形態(tài)，同時還要預防再粘連發(fā)生，改善生育功能，使更多女性在生理和心理上達到滿意。本次研究通過對40例不同程度確診宮腔粘連患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合芬嗎通進行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2018年1月至2020年5月收治的人工流產(chǎn)術(shù)后、清宮術(shù)后及宮腔操作術(shù)后導致月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，且有生育要求者80例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者年齡23～37歲，平均年齡(28.5±5)歲，流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)2～5次；其中輕度粘連20例，中度粘連10例，重度粘連3例。對照組年齡26～36歲，平均(30.2±5.8)歲，流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)2～6次；其中輕度粘連18例，中度粘連11例，重度粘連1例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。評估標準：患者均符合2015年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會對IUA進行診斷分級評分標準[1]。納入標準：①初次診斷宮腔粘連；②年齡20～40歲育齡期女性，且有生育要求；③自愿參加并能配合完成研究者。排除標準：①合并生殖道系統(tǒng)感染；②合并自身免疫性疾??；③合并生殖道系統(tǒng)腫瘤；④代謝性疾??；⑤有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法： 手術(shù)均選擇在早卵泡期，繼發(fā)性閉經(jīng)者給予人工周期治療后無撤退性出血，此時內(nèi)膜較薄，術(shù)中視野清晰，在超聲監(jiān)測下進行操作。術(shù)前3 d 擦洗陰道，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前10 min應用間苯三酚軟化宮頸，行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。手術(shù)完成后觀察組將宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉2 mL推注至宮底部，此時可將患者取臀高頭低位，用宮頸鉗輕輕夾閉宮頸口，緩慢推注藥物，使藥液盡量充滿宮腔并覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，保持體位30 min；對照組術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊5～7 d。術(shù)后2組均應用抗生素預防圍手術(shù)期感染，觀察組給予芬嗎通片周期口服3個月。2組均在術(shù)后禁止盆浴、性生活，保持良好的個人衛(wèi)生，禁食辛辣刺激食物，多食富含維生素的新鮮水果及蔬菜，增強體質(zhì)。分別于術(shù)后第1個月及第3個月月經(jīng)干凈后的第4～7 d 來院復查行宮腔鏡探查，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)形成新粘連則用鏡體行鈍性分離。

1.3 觀察指標：觀察患者臨床療效、月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、妊娠結(jié)局等。

1.4 療效標準：①顯著，患者月經(jīng)量較前增多，腹痛較前減輕，術(shù)后2個月在月經(jīng)干凈3～7 d 行宮腔鏡探查，觀察見宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見；②有效，患者月經(jīng)量較治療前增多，月經(jīng)干凈后行宮腔鏡探查見宮腔形態(tài)基本正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，但少數(shù)仍可見少量膜狀粘連；③無效，患者月經(jīng)改善不明顯，月經(jīng)干凈后行宮腔鏡探查見宮腔改變不明顯或無改變。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較:觀察組總有效37例(92.50%)，對照組總有效20例(50.00%)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.64,P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 2組患者治療后月經(jīng)量比較:觀察組患者治療后月經(jīng)量多于對照組(P<0.05)；2組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度均大于治療前(P<0.05)，觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3 2組患者妊娠結(jié)局比較:觀察組患者治療后不良妊娠發(fā)生5例，發(fā)生率為12.50%；對照組發(fā)生15例，發(fā)生率為37.50%，對照組不良妊娠發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.67，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

宮腔粘連又稱阿什曼綜合征，是由于子宮內(nèi)膜損傷導致宮頸管、子宮腔部分或完全閉塞。在正常生理狀態(tài)下，宮腔應該是呈現(xiàn)前后壁接觸合攏的狀態(tài)，在月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜剝脫也不會發(fā)生粘連，但是宮腔受到手術(shù)、炎癥等外界因素的刺激，引起子宮內(nèi)膜損傷，破壞內(nèi)膜基底層，因而出現(xiàn)宮腔前后壁的粘連[2]。

3.1 宮腔粘連的診斷：宮腔鏡檢查是診斷IUA的“金標準”，術(shù)中在直視狀態(tài)下觀察宮腔形態(tài)，可充分評估粘連部位、范圍和程度，且能對內(nèi)膜的分布及狀態(tài)進行準確判斷，同時進行相關(guān)治療。經(jīng)陰道超聲檢查，該方法無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復性好，但準確率低。目前三維超聲技術(shù)已經(jīng)十分成熟，經(jīng)陰道三維超聲可清楚顯示宮腔和內(nèi)膜形態(tài)，同時可測量宮腔容積和內(nèi)膜的血流等評估指標[1]。宮腔聲學造影及子宮輸卵管造影，因其檢查后容易發(fā)生宮腔感染的可能性，故在臨床中不輕易選擇。核磁共振檢查可以評估其宮腔形態(tài)和內(nèi)膜情況。

3.2 宮腔粘連的手術(shù)治療：宮腔粘連治療是修復損傷內(nèi)膜，促進內(nèi)膜再生，最終達到健康生育。手術(shù)治療可以恢復宮腔解剖形態(tài)，分離并切除瘢痕組織，擴大宮腔容積，保護殘留內(nèi)膜。宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)是首選治療方法，輕度宮腔粘連患者可使用微型剪刀，宮腔鏡鞘分離；中重度宮腔粘連因為疤痕增生嚴重，術(shù)中可使用雙極電刀進行治療[3]。根據(jù)實際情況合理選擇手術(shù)方式，術(shù)中需彩超監(jiān)測或腹腔鏡監(jiān)測進行手術(shù)，因為術(shù)后再粘連的發(fā)生率較高。近年來，國內(nèi)外對于宮腔粘連治療后預防復發(fā)的方法較多，主要有：①二次宮腔鏡手術(shù)；②采用藥物治療[4]；③屏障介入療法主要是放置球囊擴張治療、宮內(nèi)置節(jié)育器治療、采用生物制劑(羊膜、干細胞)治療等[5]；④物理療法，如仿生物電刺激療法。

3.3 交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預防粘連再復發(fā)： 本研究通過宮腔分離術(shù)后于宮腔內(nèi)注入交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合口服芬嗎通周期治療，觀察組治療術(shù)后宮腔粘連有效率92.50%，對照組有效率為50.00%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組不良妊娠發(fā)生率為12.50%,對照組為37.50%，明顯低于對照組(P<0.05)。交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠是一種酸性黏多糖，具有良好的組織相容性及可吸收性，不僅可以在人體內(nèi)形成一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而且還能夠能在宮腔內(nèi)形成化學性的支架。既可以隔離手術(shù)創(chuàng)面，又可以防止?jié)B血，還能促進修復子宮內(nèi)膜，有效預防粘連再復發(fā)的作用[6]。雌激素可促進子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的增殖、分裂，加速子宮內(nèi)膜生長、修復子宮內(nèi)膜的損傷[7]，還可抑制子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，促進子宮內(nèi)膜損傷處上皮細胞的再生，使損傷處的纖維化瘢痕被上皮細胞所覆蓋，進而有利于宮腔形態(tài)的恢復，防止再粘連的發(fā)生。

綜上所述，交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合口服芬嗎通周期治療預防宮腔粘連再復發(fā),臨床應用效果顯著，值得在基層醫(yī)院推廣使用。