孫建民,丁永國(guó),李昌隆,甄龍龍,陳玉婷,袁虎成,焦佳美,常 帥,常 慧

腰椎椎管狹窄癥(LSS)是腰腿痛的常見(jiàn)原因，其中側(cè)隱窩狹窄(LRS)最容易出現(xiàn)，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的椎板切開(kāi)減壓術(shù)一直以來(lái)被稱(chēng)為經(jīng)典的開(kāi)放手術(shù)方法。但是由于術(shù)后硬膜外腔瘢痕形成和開(kāi)放性手術(shù)引起的節(jié)段性不穩(wěn)定、腰痛、鄰近節(jié)段病變等并發(fā)癥，使得再次手術(shù)成為困難[1]。近年來(lái)，脊柱內(nèi)鏡在治療腰椎椎管狹窄癥方面取得了突破性的進(jìn)展，尤其是在可視化環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形成為臨床研究的熱點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)在于穿刺容易、透視少、手術(shù)耗時(shí)少、安全等[2]。經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下可視化環(huán)鋸聯(lián)合鏡下骨鑿關(guān)節(jié)突切除減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的臨床研究報(bào)道較少，本課題旨在對(duì)可視化環(huán)鋸及鏡下骨鑿側(cè)隱窩狹窄減壓擴(kuò)大術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。篩選寧夏中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科2019年1月至2020年6月收治的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者42例，術(shù)前均完善腰椎正側(cè)過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片、腰椎間盤(pán)CT(CT)、腰椎MRI(MRI)，所有患者均符合腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的入組診斷標(biāo)準(zhǔn)。 其中男性27例，女性15例；年齡23～79歲，平均年齡(51.00±11.99)歲；L4～5節(jié)段26例，L5～S1節(jié)段16例。所有患者手術(shù)順利，無(wú)1例轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)或因損傷神經(jīng)根及硬脊膜而終止手術(shù)。術(shù)后42例患者均獲得定期跟蹤隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1年，無(wú)失訪(fǎng)病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者有神經(jīng)源性間歇性跛行，或有疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙等單側(cè)神經(jīng)根癥狀，伴或不伴腰痛；有明確的單責(zé)任節(jié)段的側(cè)隱窩狹窄癥狀；與臨床癥狀表現(xiàn)相符的影像學(xué)改變，側(cè)隱窩區(qū)前后徑<5 mm；保守治療3個(gè)月無(wú)效；自愿接受椎間孔鏡手術(shù)并隨訪(fǎng)1年以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)前動(dòng)力位腰椎X線(xiàn)片提示腰椎不穩(wěn)定；多責(zé)任節(jié)段椎管狹窄癥狀；影像學(xué)上分型為單純中央型腰椎管狹窄和腰椎間盤(pán)突出；不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；有精神疾患的患者；隨訪(fǎng)資料不完善，中途退出調(diào)查，經(jīng)椎板間入路者。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：采用VAS于術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年評(píng)價(jià)腰腿痛程度。

1.4.2 腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)變化(ODI)：于術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年用ODI評(píng)價(jià)腰椎功能障礙變化情況。目前，ODI 作為一種特定的用于測(cè)定脊柱疾病臨床療效的評(píng)分，已經(jīng)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

1.4.3 側(cè)隱窩角度及矢狀徑：術(shù)前、術(shù)后3 d 采用飛利浦16排螺旋CT掃描，在CT圖像處理器上進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。選擇CT最狹窄層面，測(cè)量術(shù)前術(shù)后側(cè)隱窩角度及前后徑。與手術(shù)前、手術(shù)后第3天CT測(cè)量的側(cè)隱窩角度和矢狀徑進(jìn)行比較。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后出血、腦脊液漏、切口感染、腰腿痛較術(shù)前加重、術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

1.4.5 改良MacNab療效評(píng)價(jià)[4]：采用改良MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后1年進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前和術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分比較:與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者腰腿痛VAS評(píng)分圴明顯降低(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分比較(分，

2.2 患者手術(shù)前后腰椎ODI比較:與術(shù)前相比，所有患者患側(cè)肢體ODI明顯改善(F=20.78,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后ODI的比較

2.3 患者手術(shù)前后側(cè)隱窩角度及矢狀徑比較：與術(shù)前相比，術(shù)后3 d CT測(cè)量的側(cè)隱窩角度及矢狀徑明顯增大(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者手術(shù)前后側(cè)隱窩角度及矢狀徑比較

2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況：術(shù)后3 d 內(nèi)所有病例均未發(fā)生手術(shù)切口內(nèi)血腫、腦脊液漏、手術(shù)切口感染及腰腿痛癥狀較術(shù)前加重等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例患者有輕度腰痛及下肢麻木。

2.5 改良MacNab療效評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪(fǎng)1年，所有患者腰痛及下肢疼痛麻木癥狀與術(shù)前相比均有不同程度的改善， 其中優(yōu)16例(38.1)、良18例(42.9)，優(yōu)良率為80.9%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下應(yīng)用可視環(huán)鋸及鏡下骨鑿進(jìn)行椎間孔及側(cè)隱窩減壓擴(kuò)大術(shù)，采用手術(shù)前后腰腿痛VAS評(píng)分、ODI功能障礙指數(shù)、CT下測(cè)量側(cè)隱窩矢狀徑和角度、隨訪(fǎng)1年的改良Macnab療效評(píng)價(jià)，證實(shí)臨床療效滿(mǎn)意，并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.1 腰椎側(cè)隱窩狹窄的解剖及發(fā)病特點(diǎn)：腰椎側(cè)隱窩狹窄癥是一種基于病理解剖學(xué)診斷的腰椎退變性疾病，其發(fā)生因素為椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)退變，活動(dòng)度大，應(yīng)力集中的椎間隙水平、盤(pán)黃間隙水平及其鄰近解剖區(qū)域是狹窄的主要區(qū)域。當(dāng)前臨床普遍采用的影像學(xué)(CT)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]是CT掃描側(cè)隱窩入口層面，測(cè)量狹窄層面的椎體后緣與上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面的矢狀徑，正常值>5 mm，3～4 mm為相對(duì)狹窄，<3 mm為狹窄。賈云兵等[4]根據(jù)脊柱內(nèi)鏡要求精準(zhǔn)定位減壓的特點(diǎn)，進(jìn)一步將側(cè)方神經(jīng)根管分為4個(gè)區(qū)域，即盤(pán)黃間隙、骨性側(cè)隱窩上區(qū)、骨性側(cè)隱窩下區(qū)及椎間孔區(qū)，并認(rèn)為盤(pán)黃間隙及骨性側(cè)隱窩上區(qū)是引起腰椎神經(jīng)根管狹窄癥最主要的病理改變。本研究腰椎側(cè)隱窩狹窄病例以椎間盤(pán)突出并鈣化、椎體后緣增生、上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚為典型特征，符合側(cè)隱窩狹窄的發(fā)病特點(diǎn)。

3.2 椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄的臨床療效：李振宙等[5]報(bào)道了經(jīng)椎板間隙入路治療側(cè)隱窩狹窄療效滿(mǎn)意，但此報(bào)道未對(duì)骨性側(cè)隱窩狹窄及術(shù)后影像學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行分析?？爹i程等[6]采用椎間孔成形技術(shù)治療腰5～骶1神經(jīng)根管狹窄癥，末次隨訪(fǎng)時(shí)優(yōu)良率為85.7%，此報(bào)道只針對(duì)腰5～骶1節(jié)段，對(duì)于髂嵴的影響因素未進(jìn)行分析，高髂嵴的患者經(jīng)椎間孔入路較為困難。文獻(xiàn)報(bào)道以椎弓根上切跡為穿刺靶點(diǎn)，全程可視化內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路減壓術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，也可獲得良好的臨床療效[6]。為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)骨性結(jié)構(gòu)的細(xì)微處理，達(dá)到側(cè)隱窩狹窄充分減壓的目的，且不增加腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，本研究采用可視化環(huán)鋸椎間孔擴(kuò)大聯(lián)合鏡下骨鑿側(cè)隱窩減壓，實(shí)施經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下側(cè)隱窩減壓術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄。結(jié)果顯示42例患者術(shù)后療效滿(mǎn)意，無(wú)一例神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生，僅有2例患者出現(xiàn)術(shù)后輕度腰椎不穩(wěn)，與患者多節(jié)段病變和術(shù)前就存在不穩(wěn)定有關(guān)。手術(shù)中側(cè)隱窩減壓是手術(shù)步驟中最關(guān)鍵的一步，減壓不充分效果不理想，減壓無(wú)限擴(kuò)大，則可能引起峽部斷裂，影響腰椎穩(wěn)定性[7-8]；2年的隨訪(fǎng)中，沒(méi)有觀察到手術(shù)脊柱單元術(shù)后不穩(wěn)定。本研究?jī)H有2例患者術(shù)后發(fā)生輕度腰椎不穩(wěn)。

3.3 椎間孔鏡下應(yīng)用可視環(huán)鋸及鏡下骨鑿的安全性及高效性：上關(guān)節(jié)突是側(cè)隱窩狹窄的主要因素，在老年患者中小關(guān)節(jié)突肥大、側(cè)隱窩狹窄尤為顯著。為了解決這個(gè)問(wèn)題，一些作者提出了使用骨刀、磨鉆或激光的內(nèi)窺鏡椎間孔成形術(shù)，它可以擴(kuò)大腰椎間孔，便于工作通道的建立和鏡下操作[9]。隨著椎間孔鏡器械的不斷改良及更新，目前國(guó)內(nèi)的部分器械是由臨床醫(yī)生在使用過(guò)程中根據(jù)手術(shù)需求經(jīng)過(guò)改良而生產(chǎn)出來(lái)。可視環(huán)鋸技術(shù)就是經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生改良后的器械，與傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)相比，可視環(huán)鋸技術(shù)透視次數(shù)明顯減少；對(duì)于經(jīng)椎間孔入路技術(shù)而言，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根損傷的概率較傳統(tǒng)TESSYS 技術(shù)明顯下降，背側(cè)減壓更加充分，然而在處理側(cè)隱窩時(shí)應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)及環(huán)鋸容易出現(xiàn)損傷神經(jīng)根鞘。研究報(bào)道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)還可聯(lián)合環(huán)鋸、可變角度磨鉆等鏡下特殊手術(shù)器械一起使用，對(duì)椎間孔一次成形過(guò)程中減壓不充分的增生關(guān)節(jié)突使用可變向磨鉆進(jìn)行二次減壓，可變向磨鉆的優(yōu)勢(shì)在于有效延長(zhǎng)了手術(shù)器械的作業(yè)范圍，更有利于打開(kāi)側(cè)隱窩與神經(jīng)根管，咬除黃韌帶前先對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行磨除，因磨鉆轉(zhuǎn)速較高，在黃韌帶保護(hù)下進(jìn)行操作更安全，從而達(dá)到椎間孔的擴(kuò)大及對(duì)椎管狹窄進(jìn)行減壓[10-11]。由于鏡下骨刀可以在內(nèi)鏡下按需成型，可最大限度地保護(hù)上關(guān)節(jié)突，減少對(duì)腰椎骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞，從而減少術(shù)后不穩(wěn)定和下腰痛。超聲骨刀利用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，可通過(guò)特殊轉(zhuǎn)換裝置，經(jīng)高頻超聲震蕩，起到切割骨組織的作用，且只對(duì)一定硬度的骨組織具有破壞作用，不損傷血管和神經(jīng)等軟組織，還可起到止血作用。在椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和椎間孔成形時(shí)間、減少術(shù)中出血量，更有利于癥狀緩解和腰椎功能恢復(fù)[12-13]。結(jié)合上述文獻(xiàn)報(bào)道，本研究采用可視化環(huán)鋸聯(lián)合骨鑿進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大及側(cè)隱窩減壓，實(shí)施經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下側(cè)隱窩減壓術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄，結(jié)果顯示42例患者術(shù)后療效滿(mǎn)意，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，在安全性和手術(shù)時(shí)間上明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)。