靳丁丁,王軍成，馬俊明,王亞飛,馬建文

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于肝膽外科常見疾病[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合膽總管探查術(shù)(LCBDE)以安全可靠、快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而成為治療膽總管結(jié)石的普遍手術(shù)方式[2]。然而留置T管有膽汁丟失、拔除T管后偶有膽漏現(xiàn)象，另外攜帶T管數(shù)周切口疼痛嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。本研究將眼鏡蛇形自行脫落膽道支架(專利號(hào)：ZL201520784769.7)應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，現(xiàn)將兩種微創(chuàng)技術(shù)的療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧分析我院2018年5月至2019年12月確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并行手術(shù)治療的84例患者資料。按手法方式不同分為2組，對(duì)照組行LC+LCBDE+T管治療，共45例，其中男性29例，女性16例；年齡22～94歲，平均年齡(59.9±17.3)歲；觀察組行LC+LCBDE+支架治療，共39例，其中男性25例，女性14例；年齡23～90歲，平均年齡(56.6±16.1)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知曉并簽署手術(shù)同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過腹部超聲、核磁胰膽管水成像檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽總管擴(kuò)張，直徑≥0.8 cm，且≤1.5 cm；②既往無(wú)腹部手術(shù)史或上腹部粘連較輕；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④膽總管結(jié)石不多于5枚，結(jié)石直徑≤1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、梗阻性化膿性膽管炎、膽囊腫瘤或膽管腫瘤、急性胰腺炎的患者。術(shù)前向患者交代手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，依據(jù)患者選擇手術(shù)方式。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法：2組均采用全身麻醉，臍下緣建立氣腹并戳孔置鏡，確認(rèn)后分別于劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下分別戩孔置械，分離膽囊三角;結(jié)扎膽囊血管并離斷，結(jié)扎膽囊管暫不離斷膽囊管用于牽引暴露膽總管，在膽總管近十二指腸上緣 1 cm 處縱行切開約1cm，膽道鏡經(jīng)劍突下戩孔探査膽道，取石網(wǎng)籃取出全部結(jié)石，切除膽囊，取出膽囊標(biāo)本。對(duì)照組：留置T管并固定，放置腹腔引流管，縫合各個(gè)戳孔。術(shù)后4～6周造影，視情況拔除T管。觀察組：導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡置入膽總管遠(yuǎn)端至十二指腸內(nèi)，退出膽道鏡，將眼鏡蛇形自行脫落支架套入導(dǎo)絲，向膽總管推送，因支架長(zhǎng)12 cm，當(dāng)膽道支架末端達(dá)膽總管切口時(shí)，其遠(yuǎn)端已進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲。用可吸收線縫合膽總管切口，縫合各切口。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪情況：①2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；②2組術(shù)后肝功能(膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用及術(shù)后第3 d 疼痛情況；③觀察2組術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1、3個(gè)月及半年，采取門診復(fù)診及電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較:2組患者均在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。2組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較:2組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第5 d 膽紅素及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但總費(fèi)用及術(shù)后第3 d 疼痛VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)照組術(shù)后4～6周行造影，視情況拔除T管。放置支架2～7 d隨糞便排出，平均4.2 d。2組患者術(shù)后膽漏、出血、切口感染及腸梗阻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石(LCBDE)+T管引流術(shù)，在治療膽總管結(jié)石中因具有降低膽道內(nèi)壓力、預(yù)防膽道狹窄及可利用經(jīng)T管竇道取殘余膽道結(jié)石等優(yōu)勢(shì)[3-4]，成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)治療方式[5-7]。但該術(shù)式患者竇道形成慢，多數(shù)患者拔除T管時(shí)間在4～6周后,且經(jīng)T管引流致膽汁部分丟失，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及消化不良、拔除T管有膽漏等劣勢(shì)[8-10]。我們于2014年應(yīng)用眼鏡蛇形自行脫落膽道支架治療膽總管結(jié)石，取得了較好的療效。眼鏡蛇形自行脫落膽道支架是一種長(zhǎng)12 cm的聚氨酯導(dǎo)管制成眼鏡蛇形，即膽管段呈斜向S形，十二指腸段呈ɑ形(豬尾巴形)，中間為引流段，S形及ɑ形結(jié)構(gòu)在引流段導(dǎo)管的同側(cè)。其原理是支架膽管段S形結(jié)構(gòu)在置入膽管后被動(dòng)拉直，其彈性回縮力構(gòu)成對(duì)膽管壁的支撐力，從而阻止支架過早脫落，尾環(huán)阻止支架逆行移位。當(dāng)乳頭痙攣水腫消退后，在腸蠕動(dòng)及食糜推動(dòng)下，支架逐漸下移并排出膽管[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短，主要考慮縫合固定T管耗時(shí)較長(zhǎng)，同時(shí)因手術(shù)時(shí)間短、麻醉費(fèi)用低，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后常見并發(fā)癥有殘余膽管結(jié)石、膽漏、出血、切口感染及腸梗阻等。2組患者術(shù)后均無(wú)殘余結(jié)石，對(duì)照組術(shù)后有6例膽漏，發(fā)生率為13%，其中2例于術(shù)后第2 d 出現(xiàn)膽漏，予以通暢引流4～6 d后膽漏愈合；4例拔除T管時(shí)出現(xiàn)膽漏，再次插入T管予以引流，2～3周后再次造影無(wú)異常后拔除T管，膽漏治愈。觀察組出現(xiàn)2例膽漏，發(fā)生率為5.13%，膽漏量少，膽漏原因考慮縫合技術(shù)所致，X線片可見支架，通過腹腔引流管引流4～6 d后自愈。2組膽漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組出現(xiàn)膽漏多為縫合技術(shù)相關(guān)因素，一旦出現(xiàn)膽漏后治療均以通暢引流為主。2組術(shù)后出血、切口感染及腸梗阻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明放置眼鏡蛇形支架不影響膽總管通暢。相反我們發(fā)現(xiàn)放置膽道支架后可充分引流，有預(yù)防膽漏的作用，這與李棟團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的自行脫落J形管在膽總管探查術(shù)應(yīng)用有相同效果[12]。我們前期動(dòng)物研究證實(shí)，放置膽道支架后可減輕膽總管探查術(shù)后膽管炎性反應(yīng)，降低膽管狹窄程度，加速術(shù)后肝功能的恢復(fù)[13]。

對(duì)照組因留置T管留置時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者感T管切口處疼痛不適，影響其生活質(zhì)量。觀察組患者一般術(shù)后第2～3 d 如無(wú)膽漏，可拔除腹腔引流管，患者術(shù)后疼痛輕。在本研究中，膽總管探查術(shù)后患者進(jìn)食過早，無(wú)法評(píng)估胃腸功能恢復(fù)情況。但對(duì)照組患者有大量膽汁引出，易導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂[14-15]，尤其對(duì)于老年患者影響明顯。有報(bào)道與放置T管相關(guān)的并發(fā)癥占比可以高達(dá)15.3%[16]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此我們認(rèn)為放置眼鏡蛇形支架，對(duì)術(shù)后患者加速康復(fù)及提高生活質(zhì)量有一定意義。2組隨訪中均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄現(xiàn)象，放置T管因其對(duì)膽道有支撐作用，有預(yù)防膽道狹窄的作用。而留置眼鏡蛇形自行脫落膽道支架患者，因膽汁含有細(xì)菌，早期經(jīng)支架引流，使膽道炎性反應(yīng)減輕，也有預(yù)防膽道瘢痕形成及狹窄作用。

綜上所述，LC+LCBDE+支架組具有手術(shù)時(shí)間短、花費(fèi)少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，且放置后減輕膽管炎性反應(yīng)，減輕膽道狹窄，加速患者術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)，值得臨床推廣。本研究也有一定的局限性，膽道支架引流的缺點(diǎn)是管腔較細(xì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有大量泥沙結(jié)石、炎性絮狀物，不適宜采用該支架，仍需要留置T管，以備術(shù)后對(duì)殘余結(jié)石的處理。