張 麗,朱月萍,馮志紅,田 娜,米光麗

近年來(lái)全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率不斷升高。據(jù)報(bào)道目前全世界約有4.63億人患有糖尿病[1]，我國(guó)目前確診的糖尿病患者超過(guò)9 700萬(wàn)[2]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，當(dāng)腎功能進(jìn)展到終末期腎衰竭時(shí)，需要腎替代治療，維持性血液透析是絕大多數(shù)終末期DN的主要治療手段。但糖尿病患者透析過(guò)程中易發(fā)生低血糖，且無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率較高[3]，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此,對(duì)于終末期DN血液透析患者進(jìn)行密切的血糖監(jiān)測(cè)至關(guān)重要[4]。本研究擬比較體外循環(huán)輸出端與傳統(tǒng)指端末梢采集血樣監(jiān)測(cè)快速血糖的差異，旨在探索一種更便捷、無(wú)創(chuàng)的快速血糖監(jiān)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入2018年4月至2021年4月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析中心接受規(guī)律維持性透析治療3個(gè)月以上且臨床狀況穩(wěn)定的終末期DN患者61例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律行血液透析的終末期DN患者；②年齡≥18歲；③每周透析3次，透析齡>3個(gè)月；④血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；⑤患者簽署知情同意書(shū)且經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾診斷有功能性或器質(zhì)性精神障礙；②血液透析聯(lián)合腹膜透析；③合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、呼吸衰竭、腦卒中、嚴(yán)重感染等；④溝通障礙者。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、原發(fā)病、透前血肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白、尿素清除指數(shù)、血肌酐清除率、透析齡、通路情況等，見(jiàn)表1。

1.2.2 血液透析方法：血液透析機(jī)4008S(費(fèi)森尤斯，德國(guó))；FX80透析器(費(fèi)森尤斯，德國(guó))，透析器膜面積1.8 m2。配備標(biāo)準(zhǔn)無(wú)糖碳酸氫鹽透析液，透析A液(紫薇山，河北)成分為氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂、冰醋酸；B液由費(fèi)森尤斯公司提供的Bibag干粉制成，成分為碳酸氫鈉。血流量220～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，溫度36～37 ℃。

1.2.3 血糖監(jiān)測(cè)方法：血糖監(jiān)測(cè)均采用ONETOUCH血糖監(jiān)測(cè)儀(強(qiáng)生，美國(guó))，患者血液透析前正常進(jìn)食，透前停用降糖藥物，于血液透析開(kāi)始后2 h[5]，分別在2個(gè)部位同時(shí)采血后進(jìn)行快速血糖監(jiān)測(cè)。體外循環(huán)動(dòng)脈端采血方法:首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100 mL/min，15～30 s后使用酒精消毒體外循環(huán)輸出端采樣口,從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本，使用1 mL注射器抽取0.1 mL血標(biāo)本滴于試紙條上，待讀出數(shù)據(jù)后進(jìn)行記錄[6]。指端末梢采血方法：用酒精對(duì)左手中指皮膚進(jìn)行消毒，一次性采血針采集末梢血，使用試紙對(duì)第二滴末梢血進(jìn)行檢測(cè)，待讀出數(shù)據(jù)后進(jìn)行記錄，并用棉簽按壓采血部位[7]。

1.3 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于DN血液透析患者，血糖<3.9 mmol/L(70 mg/dL)即可診斷為低血糖[8]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料：本組共納入符合條件的患者61例，一般資料見(jiàn)表1。

表1 終末期糖尿病腎病血液透析患者資料

項(xiàng)目數(shù)據(jù)透前血肌酐(μmol/L,x±s)654.29±177.64血漿白蛋白(g/L,x±s)37.07±4.87血紅蛋白(g/L,x±s)115.10±12.53尿素清除指數(shù)(x±s)1.29±0.17血肌酐清除率(mL/min,x±s)1.93±0.80透析齡(月,x±s)55.16±37.14動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[n(%)]61(100.00)

2.2 終末期DN維持性血液透析患者2個(gè)部位采血監(jiān)測(cè)血糖值對(duì)比：體外循環(huán)輸出端采樣口采血所測(cè)得血糖值為(8.679±3.395)mmol/L，指端末梢部位采血所測(cè)得血糖值為(8.844±4.419)mmol/L，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.508，P>0.05)。

2.3 終末期DN維持性血液透析患者2個(gè)部位采血監(jiān)測(cè)血糖值的Bland-Altman一致性分析：Bland-Altman分析結(jié)果表明，2個(gè)部位采血監(jiān)測(cè)快速血糖值結(jié)果一致，一致性界限為1.10～0.77，有4/440(0.91%)的點(diǎn)在95%的一致性界限以外，在一致性界限范圍內(nèi)，差值的絕對(duì)值最大為9.40%。

2.4 終末期DN維持性血液透析患者透析2 h 低血糖的發(fā)生情況：對(duì)61例患者用2種方法采血行血糖監(jiān)測(cè)各220例次，其中體外循環(huán)輸出端采血低血糖78例(35.46%)，傳統(tǒng)指端末梢采血低血糖76例(34.55%)，二者低血糖發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.026，P>0.05)。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)終末期DN患者透析治療2 h，經(jīng)由2個(gè)部位采血所測(cè)血糖值的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，2個(gè)部位采血所測(cè)血糖值水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bland-Altman分析結(jié)果，表明2個(gè)部位采血監(jiān)測(cè)血糖值結(jié)果一致。指端末梢取血監(jiān)測(cè)血糖的方法具有疼痛感，增加了患者痛苦，過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致某些患者產(chǎn)生焦慮、抵觸情緒[9-10]，影響糖尿病患者的自我監(jiān)測(cè)的依從性，導(dǎo)致透析期間血糖監(jiān)測(cè)率低；而使用體外循環(huán)輸出端采樣口采血，與指端末梢采血所測(cè)結(jié)果無(wú)差異，且無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，操作便捷、快速，可提高血糖檢測(cè)的依從性，從而降低低血糖發(fā)生率。

低血糖是DN血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為44.64%[5]。低血糖可以造成心、腦、血管的損傷，嚴(yán)重者可危及患者生命[11-14]。本研究DN血液透析患者透析2 h 時(shí)低血糖發(fā)生率為34.55%。發(fā)生低血糖可能的原因如下:本中心使用無(wú)糖透析液，血液透析時(shí)葡萄糖是一種小分子物質(zhì)，受分子梯度的影響，可通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中，導(dǎo)致葡萄糖不斷被清除，如果血液中葡萄糖得不到及時(shí)補(bǔ)充，就會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生[15-17]。腎衰竭時(shí),腎臟對(duì)胰島素的降解減少，使得血中胰島素的水平升高,但經(jīng)透析后可改善組織對(duì)胰島素的敏感性，加上胰島素是大分子物質(zhì)，不能被血液透析所清除[18-19]，因此，DN血液透析患者極易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。