周 旭，王劍君，張 惠，王福霞，武雅婷，彭暉暉，黃凌燕

三陰性乳腺癌(TNBC)是一種獨特的乳腺癌亞型，缺乏雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(HER2)的表達。相比于非三陰性乳腺癌(Non-TNBC)，TNBC的預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，總生存率低[1-2]，因此TNBC的早期識別對于決定適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。本文回顧性分析TNBC與Non-TNBC的聲像學(xué)特征，以logistic回歸分析超聲聲像學(xué)指標(biāo)與TNBC診斷的相關(guān)性，從而為TNBC的早期識別提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年9月至2019年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的乳腺癌患者超聲檢查的影像診斷結(jié)果，以病理ER、PR和HER2免疫組化檢測作為診斷“金標(biāo)準”，其中TNBC 137例，非TNBC 82例。

1.1.1 納入標(biāo)準：①患有單側(cè)乳腺病變；②可獲得標(biāo)準和完整的超聲檢查以及臨床病理數(shù)據(jù)；③有訪問電話號碼或電子郵件地址對患者進行隨訪者。所有患者均為女性，年齡22～67歲，平均年齡(47.23±10.35)歲。 TNBC組患者平均年齡為(46.27±9.24)歲，非TNBC組為(49.22±8.40)歲。

1.1.2 排除標(biāo)準：在超聲檢查之前接受過任何治療的患者。

1.2 主要試劑和儀器：Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，選擇15L8 w探頭，探頭頻率9.0～14.0 MHZ。一抗購自北京中杉金橋生物技術(shù)公司。

1.3 常規(guī)超聲檢查：針對每個患者進行系統(tǒng)優(yōu)化，所有檢查均由3名10年以上有乳腺超聲診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成，在檢查過程中均保存2個以上靜態(tài)圖像。依據(jù)《血管和淺表器官超聲檢查指南》診斷標(biāo)準[3]，評估各目標(biāo)結(jié)節(jié)的大小、邊界、是否與皮膚平行、是否有鈣化、是否有液性回聲等，最后行BI-RADS分類，初步判斷其性質(zhì)。初評為盲目進行，對有爭議的診斷結(jié)果進行共同討論決定。

1.4 組織病理學(xué)檢查：對患者腫瘤大小、組織學(xué)類型、浸潤程度、導(dǎo)管癌(IDC)和淋巴轉(zhuǎn)移狀況等均進行記錄。 根據(jù)乳腺癌組織學(xué)分級系統(tǒng)，IDC分為1級(高度分化)、2級(中度分化)和3級(低度分化)。

1.4.1 免疫組化檢測：乳腺癌術(shù)后標(biāo)本全部用10%中性甲醛固定，對癌灶、淋巴結(jié)等部位充分取材，石蠟包埋，4～5μm切片，蘇木素-伊紅染色制作常規(guī)HE切片。免疫組織化學(xué)染色使用免疫組化試劑盒，采用SP二步法， 按試劑盒說明書進行操作，以試劑公司配送的陽性切片作為陽性對照，PBS代替一抗作為陰性對照，用辣根過氧化物酶顯色。

1.4.2 免疫組化結(jié)果判斷：抗體陽性表現(xiàn)為棕黃色顆粒特異性的定位于細胞核，陰性者則在不同抗體特定的陽性部位沒有棕黃色顆粒出現(xiàn)。所有病例免疫組化切片均由兩位副高職稱以上的病理醫(yī)生在同一條件下采用雙盲法閱片，每例隨機選取10個高倍鏡(400×)視野，每個視野觀察100個癌細胞并計算陽性癌細胞百分比率，最后計算平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 22.0統(tǒng)計資料，計數(shù)資料組間分析采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；以4個變量進行賦值，因變量TNBC賦值1，Non-TNBC賦值0；自變量邊緣不光整賦值0，光整賦值1；自變量后方回聲增強賦值2，衰減賦值1，不明顯賦值0；自變量與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LN)有關(guān)賦值1，無關(guān)賦值0；進行有序多分類logistic回歸，以模型擬合優(yōu)度、擬合優(yōu)度、平行線檢驗驗證logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床病理特征比較：219例患者均以免疫組化進行比較確診和分型，其中TNBC組137例，Non-TNBC組82例。84例TNBC患者年齡≤50歲，37例Non-TNBC患者<50歲，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腫瘤大小顯示，84例TNBC患者腫瘤直徑>2 cm和Non-TNBC患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TNBC組，包括浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)77例、導(dǎo)管原位癌(DCIS)14例、化生癌21例、髓樣癌12例、透明細胞癌8例和浸潤性頂細胞癌5例；Non-TNBC組，包括IDC 64例、DCIS 8例、黏液癌5例、浸潤性小葉癌2例、浸潤性微乳頭狀癌2例和透明細胞癌1例。TNBC組中1級和2級共31例，Non-TNBC組中有48例；TNBC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，Non-TNBC組轉(zhuǎn)移14例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者乳腺癌臨床病理特征分析[n(%)]

2.2 2組患者常規(guī)超聲圖像比較：超聲結(jié)果提示，TNBC組和Non-TNBC組在與皮膚平行、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、液性回聲、鈣化、周圍高回聲暈、周圍腺體解構(gòu)扭曲方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。在邊緣光整方面，TNBC的病變邊界傾向于具有突變的界面；Non-TNBC邊緣通常呈角狀或尖銳狀。

表2 2組患者超聲圖像特征比較[n(%)]

2.3 超聲檢查指標(biāo)與TNBC診斷的相關(guān)性：以邊緣光整、 后方回聲、腋窩LN作為變量，使用有序多分類logistic回歸，TNBC患者與超聲檢查的邊緣光整指標(biāo)有關(guān)，邊緣不光整是邊緣光整TNBC的1.99倍；與后方回聲有關(guān)，后方回聲增強、衰減是不明顯TNBC的0.779、0.125倍；與腋窩LN有關(guān)，腋窩LN是腋窩無LN 的0.863倍。

2.4 免疫組化檢測：用病理和Ki67蛋白的免疫組化法TNBC和Non-TNBC進行確診。蘇木精-伊紅染色法(HE)染色發(fā)現(xiàn)TNBC的病理壞死性組織且核分裂現(xiàn)象多見，Ki67抗體陽性率為50%～70%；而Non-TNBC則壞死性組織且核分裂現(xiàn)象少見，Ki67抗體陽性率約為10%左右。

3 討論

TNBC和Non-TNBC在臨床病理特征上有差異。李玉龍等[4]分析210例TNBC患者的臨床資料結(jié)果顯示，與Non-TNBC相比，TNBC腫瘤長徑大、發(fā)病年齡低、病理組織學(xué)分級高,更易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。TNBC患者腫瘤惡化程度快，其手術(shù)后情況不佳，病死率高于其他癌癥疾病[5]。本研究結(jié)果顯示，TNBC患者年齡更年輕，更有可能出現(xiàn)直徑超過2 cm的腫瘤，除了IDC和DCIS，其他類型的乳腺癌在TNBC組中更為常見，IDC的組織學(xué)分級1級和2級占比較少，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更多。

影像學(xué)在乳腺癌的診斷中具有重要作用，超聲檢查在早期乳腺癌的診斷以及良惡性腫瘤的鑒別診斷中有重要的臨床應(yīng)用價值[6]。超聲檢查的主要優(yōu)點包括其高靈敏度、無創(chuàng)性和無輻射危害。有學(xué)者對分子亞型乳腺癌的超聲特征進行了探索分析，發(fā)現(xiàn)不同分子亞型乳腺癌有各自典型的超聲征象[7]。研究顯示，高頻超聲可以區(qū)分TNBC與Non-TNBC，但是這種方法取決于操作人員的技能高低[8]。張峰等對TNBC與非TNBC進行超聲特征分析顯示，TNBC患者以病灶邊緣明顯光滑、邊緣毛刺蟹足及鈣化比例低為主要特征[9]。王謙等研究顯示，超聲檢查邊界是否清晰、有無毛刺征、高回聲暈、鈣化、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱橫比和血流分級是TNBC和Non-TNBC的區(qū)分的指標(biāo)[10]。這與本研究結(jié)果基本一致。本結(jié)果顯示，TNBC的病變邊界傾向于具有突變的界面，Non-TNBC邊緣通常呈角狀或尖銳狀；TNBC中腫塊大部分呈后方回聲增強，Non-TNBC組中腫塊呈后方回聲增強僅為少部分。TNBC組腋窩LN陽性者較高，這與其本身易發(fā)生轉(zhuǎn)移有關(guān)。以有序多分類logistic回歸分析了邊緣不光整、后方回聲增強、多腋窩LN陽性，可能與TNBC的診斷指標(biāo)具有相關(guān)性。

TNBC以缺乏ER、PR和HER2的表達為特征，且侵襲性高，轉(zhuǎn)移快，具有早期復(fù)發(fā)和總體預(yù)后不良趨勢。由于獨特的生物學(xué)特性，TNBC最近受到了廣泛關(guān)注，對TNBC患者的早期診斷和治療成為關(guān)鍵。超聲是篩查乳腺癌的重要方法[11]。國外的學(xué)者已經(jīng)采用多模態(tài)超聲對TNBC和Non-TNBC進行鑒別診斷[12]，并應(yīng)用許多超聲的新技術(shù)進行檢查，如三維重建[13]、超聲造影[14]、剪切波超聲[15]、超聲“螢火蟲”等技術(shù)[16]。相信隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，若能通過超聲篩查出可疑的三陰性乳腺癌，將對整個治療方案的制訂起到重要的作用。