祝毛玲 史慧慧 衛(wèi)玉英 李力

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院消化科，上海 200090；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（病案室），上海 200090）

2020年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了全球最新癌癥數(shù)據(jù)，全球新增惡性腫瘤人數(shù)達(dá)1 929萬(wàn)人左右，我國(guó)新增癌癥人數(shù)達(dá)457萬(wàn)，成為新增惡性腫瘤人數(shù)最多的國(guó)家[1]。而結(jié)直腸癌死亡人數(shù)達(dá)到172萬(wàn)，居消化道腫瘤的第一位，給我國(guó)人民的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，加大了家庭及國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]?！跋倭?癌”發(fā)展過(guò)程是結(jié)直腸癌發(fā)展的基礎(chǔ)[3]，從癌前病變進(jìn)展到癌一般需要5～10年的時(shí)間，為疾病的早期診斷和臨床干預(yù)提供了重要時(shí)間窗口[2]。大腸癌篩查與早診早治是降低人群大腸癌發(fā)病率及死亡率的有效措施。

在大腸癌早期篩查診斷中，結(jié)腸鏡的應(yīng)用具有較高診斷準(zhǔn)確率，并且可以通過(guò)病理活檢為臨床治療提供依據(jù)[4]。但大部分大腸癌篩查陽(yáng)性的高危者入院咨詢后仍然拒絕進(jìn)行腸鏡的檢查，且男性參與積極性低于女性[5-7]。本文旨在分析大腸癌高危者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果；為提高大腸癌高危者腸鏡檢查率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為2017年5月到2020年12月參加上海市社區(qū)大腸癌篩查的楊浦區(qū)居民，年齡在50～75歲，篩查結(jié)果為高危，并且在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院消化科門診行腸鏡檢查者。

參加腸鏡檢查的居民共629人，其中女性339人，占53.9%，男性290人，占46.1%。50～59歲、60～69歲和≥70歲年齡組男性的人數(shù)（占比）分別為24（8.3%）、171（59.0%）和95（32.8%），女性的人數(shù)（占比）分別為51（15.0%）、196（57.8%）和92（27.1%），性別分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.07，P=0.02）。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法

（1）危險(xiǎn)度評(píng)估采用上海市統(tǒng)一的問(wèn)卷調(diào)查[8]，危險(xiǎn)度評(píng)估結(jié)果由工作人員錄入管理系統(tǒng)后系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則判定，不得由人工判定。危險(xiǎn)度評(píng)估的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①一級(jí)親屬有大腸癌病史；②本人有惡性腫瘤病史；③本人有腸道息肉史；④同時(shí)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽道疾病史或膽囊切除史。

（2）糞便潛血試驗(yàn)（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）采用膠體金免疫層析法，每名篩查參與對(duì)象檢測(cè)2次，2次檢測(cè)間隔7 d，任何一次陽(yáng)性即可判斷為糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者或/和FOBT）陽(yáng)性者被認(rèn)定為高危人群，就診后予以安排腸鏡檢查。629例高危者中，單獨(dú)FOBT陽(yáng)性者213人，單獨(dú)危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者328人，二者均陽(yáng)性者88人。

1.2.2 腸鏡檢查

（1）結(jié)腸鏡檢查前，建議患者少渣飲食3 d；并給予聚乙二醇電解質(zhì)散溫水沖服，進(jìn)水量≥3 000 mL，保證患者可以充分腸道清潔，滿足結(jié)腸鏡檢查要求。

（2）腸鏡檢查采用電子結(jié)腸鏡（Olympus H290）進(jìn)行檢查，包含無(wú)痛腸鏡和普通腸鏡兩種檢查方式，檢查部位為直腸至回盲部，退鏡時(shí)間不少于6 min[9-10]。對(duì)腸腔內(nèi)息肉樣病變及占位性病灶進(jìn)行局部鉗取活檢或切除病理活檢；對(duì)于不同腸段的標(biāo)本需要分瓶。

1.2.3 病理診斷

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病變性質(zhì)區(qū)分，如增生性息肉、腺瘤性息肉（包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等）、進(jìn)展期腺瘤性息肉和腸癌。

1.2.4 質(zhì)量控制

（1）高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備是腸鏡篩查的關(guān)鍵[11]。腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備時(shí)由固定內(nèi)鏡醫(yī)生宣教，并配備有視頻版本隨時(shí)觀看；本篩查過(guò)程中的工作人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

（2）由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，內(nèi)鏡醫(yī)師需從事腸鏡檢查＞5年，腸鏡檢查人數(shù)大于5 000，插鏡成功率＞95%。

（3）以結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比和百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡高危人群結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析

結(jié)腸鏡共檢出病變者296人，檢出率為47.1%。各年齡組增生性息肉、大腸癌的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腺瘤性息肉在60～69歲年齡組檢出率較高，進(jìn)展期腺瘤性息肉在70歲及以上年齡組檢出率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同年齡高危人群病理檢查結(jié)果分析[n（%）]

2.2 不同性別高危人群病理檢查結(jié)果分析

男性和女性增生性息肉、進(jìn)展期腺瘤、大腸癌檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；男性腺瘤性息肉檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同性別高危人群病理檢查結(jié)果分析[n（%）]

2.3 高危人群的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析

在單獨(dú)FOBT陽(yáng)性者213人中檢出腸息肉腺瘤人數(shù)104人（檢出率48.8%），檢出大腸癌7人（檢出率3.3%）。在單獨(dú)危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者328人中，檢出腸息肉腺瘤人數(shù)130人（檢出率39.6%），檢出大腸癌1人（檢出率0.3%）。在兩者均陽(yáng)性的88人中，檢出腺瘤人數(shù)35人（檢出率39.8%），檢出大腸癌6人（檢出率6.82%）。單獨(dú)FOBT陽(yáng)性者的腺瘤檢出率大于單獨(dú)危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者和兩者均陽(yáng)性者（P＜0.05），兩者均陽(yáng)性者大腸癌檢出率最高（P＜0.05）；單獨(dú)FOBT陽(yáng)性者大腸癌檢出率大于單獨(dú)危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同高危人群腸鏡檢查結(jié)果[n（%）]

3 討論

中國(guó)人群大腸癌發(fā)病率自40歲開(kāi)始上升，并在50歲以上呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)[12]。結(jié)合國(guó)際推薦篩查年齡，我國(guó)多地已開(kāi)展針對(duì)50歲及以上人群大腸癌的早篩、早治[13-14]。

結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下的病理診斷是大腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但從本次統(tǒng)計(jì)的結(jié)果看，男性的結(jié)腸鏡參與人數(shù)少于女性。60～69歲年齡段人群參與人數(shù)高于其他年齡階段。有研究指出，由于腸鏡為侵入性檢查，操作過(guò)程中產(chǎn)生疼痛感，且操作前需要繁瑣的、充分的飲食及服用瀉藥的腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致居民的依從性及參與性較差[15-16]，尤其是男性參與率低下[5-7]，這與本次分析結(jié)果相符。所以，如何進(jìn)一步提升全體居民的結(jié)腸鏡篩查參與率，尤其是男性居民的參與率，是未來(lái)需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。一方面需加強(qiáng)篩查宣傳，包括義診，海報(bào)，科普（文字形式及小品形式），講座等形式；另一方面普及無(wú)痛腸鏡檢查，優(yōu)化體驗(yàn)感，并增加周末內(nèi)鏡檢查，給與充分、合理的時(shí)間選擇，以提高篩查的應(yīng)答率。

本次研究結(jié)果顯示，大腸癌高危人群內(nèi)鏡下病變的檢出率較高（47.1%），其中腺瘤性息肉比例高達(dá)33.2%，其次為增生性息肉占比18.0%，進(jìn)展期腺瘤和大腸癌的比例分別為3.2%，2.2%。而70歲及以上參與者的進(jìn)展期腺瘤檢出率較高。在男性篩查者中，增生性息肉及腺瘤性息肉均明顯高于女性篩查者。腺瘤是大腸癌發(fā)展的基礎(chǔ)[3]，故腺瘤性息肉的高檢出率更能體現(xiàn)出大腸癌篩查及早診、早治的重要意義。

FOBT的檢測(cè)較復(fù)雜，需要嚴(yán)格按照要求進(jìn)行2次大便標(biāo)本的檢驗(yàn)，這可能會(huì)導(dǎo)致部分篩查者的流失。本次研究結(jié)果顯示，單獨(dú)FOBT陽(yáng)性的居民腺瘤性息肉及大腸癌的檢出率均明顯高于單獨(dú)危險(xiǎn)度陽(yáng)性者；兩者陽(yáng)性者大腸癌檢出率最高。結(jié)腸鏡檢查是大腸癌篩查過(guò)程中重要的環(huán)節(jié)，所以結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量也至關(guān)重要。故加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師及病理醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師操作流程，提高腺瘤檢出率，是結(jié)腸鏡質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)[11]。

本次研究的不足之處是因掌握數(shù)據(jù)有限，不能從更多的信息，比如年齡、職業(yè)、教育、家庭經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣、慢性病史等多方面進(jìn)行大腸癌高危人群結(jié)腸鏡參與率及檢出率的分析。