韓 勇，王杭州，陳 民，徐 金*

（蘇州大學(xué) 附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

1 問題導(dǎo)向教學(xué)基本概念

問題導(dǎo)向式教學(xué)，即是指在教學(xué)過程中幫助學(xué)生通過辨識問題從而尋求解決策略的過程。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows曾在1969年率先提出PBL（Problem-Based Leaning）教學(xué)法[1]，即學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)小組學(xué)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法，主張以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，由教師進(jìn)行引導(dǎo)，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，激發(fā)學(xué)生的自主探究和創(chuàng)新意識，實(shí)現(xiàn)深度學(xué)習(xí)。本文將以問題導(dǎo)向式教學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)神經(jīng)外科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，進(jìn)一步充實(shí)和豐富問題導(dǎo)向教學(xué)模式的實(shí)施流程，為開展臨床教學(xué)提供幫助。

2 問題導(dǎo)向教學(xué)設(shè)計(jì)原則

2.1 神經(jīng)外科臨床教學(xué)特點(diǎn)

與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相比，臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科門類，而神經(jīng)外科作為臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，不僅有其完整的知識體系和豐富的知識內(nèi)涵，也有其特殊的教學(xué)實(shí)施過程。如何將其靜態(tài)的基于學(xué)科體系的結(jié)構(gòu)化知識，轉(zhuǎn)化為動態(tài)的基于工作過程的專業(yè)語言，同時根據(jù)所學(xué)靈活應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床案例，進(jìn)而全面提升學(xué)生的專業(yè)能力，是當(dāng)前神經(jīng)外科臨床教學(xué)亟須解決的問題。借助問題導(dǎo)向教學(xué)模式開展教學(xué)，有利于將臨床問題與教學(xué)流程相結(jié)合，在激發(fā)學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)興趣的同時，幫助學(xué)生完成知識體系建構(gòu)，提升臨床思辨和應(yīng)用能力。

2.2 問題導(dǎo)向教學(xué)模式設(shè)計(jì)原則

2.2.1 問題導(dǎo)向，任務(wù)驅(qū)動

學(xué)生以問題為導(dǎo)向開展教學(xué)，主要會面臨以下困難：其一，面對的臨床病例是從未遇到或無法判斷的全新狀態(tài)；其二，缺乏應(yīng)對此病例的相關(guān)知識；其三，雖了解此類病例，但無法將以往掌握的理論知識遷移至該病例的治療中。基于這種狀態(tài)，教師可以將此病例作為切入點(diǎn)，鼓勵學(xué)生將完成此病例的治療作為開展學(xué)習(xí)的驅(qū)動力，通過引導(dǎo)學(xué)生對這一全新問題進(jìn)行觀察、了解、界定，幫助學(xué)生掌握新知識，或是啟發(fā)學(xué)生結(jié)合已有的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，通過整合創(chuàng)新，探索出合理有效的診療方案，實(shí)現(xiàn)自我思維的建構(gòu)與拓展。

2.2.2 學(xué)生中心，多方參與

與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，問題導(dǎo)向式教學(xué)模式堅(jiān)持以學(xué)生為中心，學(xué)生不再是被動地接受知識，而是知識的探索者、方案的設(shè)計(jì)者、任務(wù)的實(shí)踐者；教師也從過去單向的知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的激勵者、引導(dǎo)者和方案活動的組織者。教師不再簡單的拋出新知識的內(nèi)容或是直接給出問題的解決方案，而是在頻繁的互動中激發(fā)學(xué)生思維，給予學(xué)生自主權(quán)，允許學(xué)生試錯，并在思維的不斷碰撞中實(shí)現(xiàn)診療方案的自主設(shè)計(jì)與完善。

在教學(xué)過程中，作為教師需引導(dǎo)學(xué)生充分搜集和利用多方資源，積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外專家先進(jìn)診療理論；作為學(xué)校，應(yīng)搭建集兄弟院校、醫(yī)院、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等多方主體于一體的合作交流平臺，積極組織學(xué)生參與各級各類專業(yè)會議與培訓(xùn)，幫助學(xué)生從多渠道獲取一線臨床資源，不斷精深專業(yè)領(lǐng)域?qū)W習(xí)研究。

2.2.3 一以貫之，有序深入

作為完整科學(xué)的教學(xué)范式，問題導(dǎo)向式教學(xué)，需橫貫整個教學(xué)設(shè)計(jì)。在教學(xué)過程中，不僅要注意教學(xué)設(shè)計(jì)初期的興趣性，也要注意教學(xué)實(shí)施過程中的科學(xué)性，還要關(guān)注教學(xué)完成后的遷移性。根據(jù)布魯姆學(xué)習(xí)理論，學(xué)生的能力培養(yǎng)可拆解為識理論、能理解、善應(yīng)用、懂分析、會評估、可創(chuàng)造六大進(jìn)階能力，從問題選擇、學(xué)生參與、臨床實(shí)踐到實(shí)施評價，學(xué)生能力的遞接需對應(yīng)教學(xué)組織的不同階段（具體見圖1，P105）。因此，從開展教學(xué)設(shè)計(jì)之初，就應(yīng)對整個教學(xué)實(shí)施過程有宏觀預(yù)判，并能夠在具體實(shí)踐環(huán)節(jié)進(jìn)行靈活調(diào)整，保障教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成。

圖1 問題導(dǎo)向式教學(xué)模式簡圖

3 問題導(dǎo)向教學(xué)模式組織流程

對于神經(jīng)外科臨床教學(xué)而言，開展問題導(dǎo)向式教學(xué)，不僅需要學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動性，積極自主的探究問題，還需要教師提供引導(dǎo)與鼓勵。圖1以學(xué)生的學(xué)習(xí)模式和教師的教學(xué)模式為切入點(diǎn)，通過對教學(xué)組織活動進(jìn)行細(xì)化，進(jìn)一步梳理問題導(dǎo)向教學(xué)模式的實(shí)施路徑，形成模式簡圖。

3.1 以問題為導(dǎo)向，創(chuàng)設(shè)問題情境導(dǎo)入理論新知

在開展臨床教學(xué)前，教師首先需結(jié)合教學(xué)要求選取合適的病例，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真了解病患基本情況，通過對病患主要病癥進(jìn)行仔細(xì)觀察和研判，確定病患主要癥結(jié)，并根據(jù)所學(xué)知識，針對該病癥進(jìn)行明確細(xì)致的病例說明。在學(xué)生進(jìn)行病例觀察、分析和界定的過程中，教師需根據(jù)學(xué)生的分析狀況，進(jìn)行合理的引入、補(bǔ)充和修正，并鼓勵學(xué)生在自我思考和相互交流的基礎(chǔ)上進(jìn)一步整合診斷意見，完成病情勘察、確診和解讀的前期準(zhǔn)備工作。

3.2 以任務(wù)為驅(qū)動，明確研習(xí)要點(diǎn)開展任務(wù)探究

在明確病患癥結(jié)后，學(xué)生圍繞病患病情，通過分組合作的形式，開展查閱文獻(xiàn)、搜索資源、走訪調(diào)研、小組討論等活動，尋求初步的治療方案。在此過程中，教師可根據(jù)學(xué)生現(xiàn)階段學(xué)習(xí)能力和病例實(shí)際情況，與學(xué)生共同梳理該病例治療的要點(diǎn)難點(diǎn)，鼓勵學(xué)生結(jié)合要點(diǎn)開展自我學(xué)習(xí)，并就學(xué)生在學(xué)習(xí)探索過程中出現(xiàn)的問題提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和建議。在本輪環(huán)節(jié)，給予學(xué)生自主探究的空間，可以幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識和技能實(shí)操之間的真實(shí)貫通，實(shí)現(xiàn)歷史經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)問題之間的有效連接，從而促進(jìn)有意義學(xué)習(xí)的自我建構(gòu)。

3.3 以合作為基礎(chǔ)，分析整合方案提出優(yōu)化意見

在學(xué)生進(jìn)行自主鉆研和探索之后，教師組織參與到此病例研究的相關(guān)學(xué)生進(jìn)行組間交流討論和分組匯報(bào)總結(jié)，通過分析缺失發(fā)現(xiàn)初定診療方案中存在的問題和不足，進(jìn)一步明確和優(yōu)化治療思路，形成最終的診療方案。教師根據(jù)學(xué)生的匯報(bào)成果和交流過程進(jìn)行適時總結(jié)，并就方案確定提出優(yōu)化意見。

3.4 以實(shí)踐為手段，落實(shí)診療方案實(shí)施過程點(diǎn)評

確定治療方案后，教師幫助學(xué)生完成方案的科學(xué)性評估，并借助互聯(lián)網(wǎng)先進(jìn)虛擬診療技術(shù)和手術(shù)模擬系統(tǒng)，組織學(xué)生開展自主試驗(yàn)。此外，教師也可帶領(lǐng)學(xué)生通過手術(shù)觀摩、輔助手術(shù)實(shí)施等方式，讓學(xué)生真正參與整個治療過程，并了解手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各類意外風(fēng)險(xiǎn)，以提升學(xué)生的綜合實(shí)踐能力和理論應(yīng)用水平。

3.5 以應(yīng)用為目標(biāo)，開展自我總結(jié)有效應(yīng)用拓展

通過前期四環(huán)節(jié)的教學(xué)，學(xué)生對該病例的預(yù)判、分析與治療已有較為明確的思路，此時教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生對治療過程進(jìn)行系統(tǒng)的反思與梳理，總結(jié)在治療過程中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，同時舉一反三，系統(tǒng)整理同類相關(guān)病例的診療思路，實(shí)現(xiàn)理論知識到實(shí)踐運(yùn)用的有效跨越；教師也可要求學(xué)生就治療過程進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)提煉和思維升華，撰寫完成診療報(bào)告或科研文章，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐操作到理論經(jīng)驗(yàn)的有效升華。通過理論—實(shí)踐—理論的反思總結(jié)，幫助學(xué)生就該類案例的處理有一個系統(tǒng)的認(rèn)知。此外，教師還應(yīng)就學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的具體表現(xiàn)給予客觀全面的評價。

4 可能存在問題及解決策略

4.1 教學(xué)實(shí)施中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題

（1）問題選擇不精。問題導(dǎo)向教學(xué)，即以問題出發(fā)，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性的同時，完成既定教學(xué)目標(biāo)。對于臨床教學(xué)，實(shí)際接觸的病例是問題的最佳設(shè)置方式?？墒窃趯?shí)踐教學(xué)中，病例的選擇多具有隨機(jī)性，且神經(jīng)外科病例病情多較為復(fù)雜，如果教師沒有提前精選病例或?qū)Σ±龁栴}進(jìn)行加工，則無法通過該病例創(chuàng)設(shè)最佳問題情境，使教學(xué)案例與教學(xué)實(shí)際相匹配，教學(xué)效果的達(dá)成也無法達(dá)成最佳。

（2）教學(xué)資源匱乏[2]。教學(xué)資源種類眾多，不僅涵蓋文本、圖片等靜態(tài)教學(xué)資源、還包括視頻、動畫、虛擬仿真等動態(tài)教學(xué)資源。擁有豐富的學(xué)習(xí)資源，不僅能幫助學(xué)生拓寬思維深度，也能夠幫助教師靈活組織教學(xué)和培訓(xùn)內(nèi)容、輔助教學(xué)實(shí)施，實(shí)現(xiàn)教學(xué)和培訓(xùn)目標(biāo)。然而，在實(shí)踐教學(xué)中，快速檢索館藏文獻(xiàn)信息，掌握學(xué)科發(fā)展動向效率相對低下，獲取一線臨床手術(shù)視頻資源也相對較難。

（3）實(shí)踐條件受限。學(xué)生將自己制定的診療方案應(yīng)用于真實(shí)的臨床治療，是教學(xué)過程中理論與實(shí)踐的連接點(diǎn)。對于臨床醫(yī)學(xué)生而言，觀看手術(shù)視頻固然是重要的學(xué)習(xí)方式，但距離臨床實(shí)踐還有一段距離，只有親自動手參與，才能在實(shí)踐過程中了解手術(shù)入路中在下一步會遇到什么結(jié)構(gòu), 手術(shù)區(qū)與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,哪種手術(shù)入路離目標(biāo)最近而又可以盡可能避開某些重要結(jié)構(gòu)等實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而要獲取這些知識需要具備虛擬仿真手術(shù)系統(tǒng)才能得以實(shí)施。而對于院校而言，虛擬技術(shù)或仿真系統(tǒng)需要有相關(guān)資金支持，因此設(shè)備引進(jìn)進(jìn)度相對緩慢。

（4）教學(xué)評價單一。在教學(xué)實(shí)施過程中，學(xué)生表現(xiàn)的評價和反饋是教學(xué)重要一環(huán)，教師可以根據(jù)學(xué)生的任務(wù)完成情況進(jìn)行評價方案優(yōu)化，學(xué)生可以結(jié)合個人的任務(wù)表現(xiàn)進(jìn)行反思總結(jié)。而在傳統(tǒng)教學(xué)過程中，教學(xué)評價多為教師單項(xiàng)結(jié)果性評價，無法兼顧學(xué)生在各環(huán)節(jié)的表現(xiàn)情況，科學(xué)性也有待提升。

4.2 教學(xué)實(shí)施問題相關(guān)解決策略

4.2.1 精選加工病例，確保教學(xué)設(shè)計(jì)科學(xué)有效

在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)時，教師首先需將臨床實(shí)踐中具有代表性的病例加以科學(xué)整理，并根據(jù)特定教學(xué)目標(biāo)確定問題的選擇類型，必要時還需對病例進(jìn)行場景、文字、圖片進(jìn)行再加工，從而選擇出合適案例作為問題引出，有效引導(dǎo)學(xué)生開展自主學(xué)習(xí)。教師在選擇、設(shè)計(jì)問題時，需結(jié)合學(xué)生認(rèn)知發(fā)展規(guī)律和教育教學(xué)規(guī)律，根據(jù)學(xué)生實(shí)際能力進(jìn)行問題拆解和延伸，實(shí)現(xiàn)知識傳授和能力提升的雙層目標(biāo)。

4.2.2 豐富教學(xué)資源，打造臨床教學(xué)資源庫

圖書館是教學(xué)資源獲取的重要來源。但一般圖書館普適性強(qiáng)，且存在專科教學(xué)資源不完善、內(nèi)容更新不及時等問題。建設(shè)神經(jīng)外科?？茍D書館，及時收錄專科醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)尤其是核心期刊的相關(guān)資料，可以為廣大教科研工作者提供國內(nèi)外最先進(jìn)的學(xué)科建設(shè)理念、最先進(jìn)臨床診療技術(shù)、最先進(jìn)的科研水平信息，為一線臨床教學(xué)提供理論指導(dǎo)。

此外，相較理論資料而言，一線臨床教學(xué)資源重要性不言而喻。但由于臨床教學(xué)資料（例如病例檔案、手術(shù)視頻等）多較為分散，且由臨床醫(yī)生自行整理缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)資源的系統(tǒng)性、流通性大大受限。因此，如果能夠搭建教學(xué)資源系統(tǒng)，建立臨床教學(xué)資源信息庫，有效整合不同地域、不同院級、不同亞類的病例資料，不斷豐富完善集病患情況、就診信息、病例詳情、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)錄像等多種信息于一體的臨床教學(xué)資源，搭建病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源跨地共享共用，對于幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)大有裨益。

4.2.3 創(chuàng)設(shè)實(shí)踐條件，籌建電子模擬手術(shù)系統(tǒng)

理論學(xué)習(xí)最終需服務(wù)于臨床實(shí)踐，而實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)需要經(jīng)過多次操作進(jìn)行積累。臨床教學(xué)階段，學(xué)生尚不具備參與臨床手術(shù)的資格，利用互聯(lián)網(wǎng)虛擬技術(shù)籌建電子模擬手術(shù)系統(tǒng)[3]，通過仿真三維環(huán)境開展模擬手術(shù)演練，不僅能夠幫助學(xué)生進(jìn)行診療方案的自我驗(yàn)證，同時也能提升手術(shù)操作技能。

4.2.4 對標(biāo)教學(xué)目標(biāo)，實(shí)施多主體全過程評價模式

在評價環(huán)節(jié)，學(xué)校打破傳統(tǒng)單一性評價、終結(jié)性評價方式，結(jié)合學(xué)校、實(shí)習(xí)單位、教師、學(xué)生等多個主體開展全員評價，從項(xiàng)目設(shè)計(jì)、開展、調(diào)整、優(yōu)化、結(jié)果等多環(huán)節(jié)實(shí)行全過程評價，通過學(xué)生自評、小組互評、實(shí)踐表現(xiàn)等多個維度對學(xué)生進(jìn)行全方位評價。此外，學(xué)校還要充分評估學(xué)校根據(jù)項(xiàng)目所取得的相關(guān)成果，打破與培訓(xùn)單位、院校、醫(yī)院間的壁壘，創(chuàng)新多元合作育人的途徑和方式，統(tǒng)籌利用校各方教學(xué)資源，一起打造了資源共享、密切協(xié)作、互惠互利的多元評價體系。