張文艷，劉 于，于明峰

迷你臨床演練評估法(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)由傳統(tǒng)復(fù)雜的CEX精簡發(fā)展而來，是1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會推薦使用的一種用于評價住院醫(yī)師臨床能力和教學(xué)能力測評工具[1]。近年來已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)中[2]，也開始應(yīng)用于護(hù)士[3]或醫(yī)學(xué)生[4]的培訓(xùn)中。有研究表明，該方法是臨床技能評定的可靠工具，具有良好的信效度，可廣泛應(yīng)用于臨床技能評定[5-6]。與模擬考試相比，Mini-CEX中的臨床情境和病人均為真實的，避免了模擬考試中因為模型功能限制、標(biāo)準(zhǔn)化病人表演水平以及醫(yī)學(xué)倫理限制所帶來的情景缺失和操作障礙，更能體現(xiàn)護(hù)士的實際工作能力。同時減少了模擬考試所需要的繁雜的準(zhǔn)備工作，更加方便高效。Mini-CEX可以提高培訓(xùn)對象的臨床技能，從而最終幫助他們?yōu)椴∪颂峁└哔|(zhì)量的護(hù)理[7]。

在實施過程中，Mini-CEX的評分具有較大的主觀性，評分者的知識、經(jīng)驗、性格、習(xí)慣以及心態(tài)等因素均會不同程度影響評分結(jié)果造成多個評判主體間的不一致現(xiàn)象，從而影響了評價的準(zhǔn)確性、科學(xué)性與公平性[8]。因此，如何提高M(jìn)ini-CEX的評分一致性，成為教學(xué)管理者共同關(guān)注的問題。為了進(jìn)一步提高教學(xué)督導(dǎo)(注：在臨床承擔(dān)培養(yǎng)、指導(dǎo)、督查不同層級護(hù)士的臨床護(hù)理工作，組織各項理論與技能培訓(xùn)的護(hù)理老師)在Mini-CEX中的同質(zhì)化評價能力，我院運用誤差培訓(xùn)法、績效維度培訓(xùn)法、參照系培訓(xùn)法3種方法的綜合培訓(xùn)法，對教學(xué)督導(dǎo)進(jìn)行了培訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、腫瘤科等12個臨床科室的77名護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)作為研究對象，其中女74人，男3人；工作年限5～26(11.2±4.3)年；本科66人，碩士研究生11人；護(hù)師35人，主管護(hù)師42人；N2級29人，N3級39人，N4級9人。77人均通過了我院臨床護(hù)理師資培訓(xùn)，具備臨床帶教資格。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 理論授課法 2021年5月對研究對象進(jìn)行了6個學(xué)時的Mini-CEX評分培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①Mini-CEX的概念、特點、在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用情況；②Mini-CEX在臨床的實施步驟及注意事項；③觀看經(jīng)典Mini-CEX教學(xué)案例視頻[9]，展示該教學(xué)方法的實施過程。

1.2.2 誤差培訓(xùn)法 向研究對象講解評分者誤差的常見類型及產(chǎn)生原因[10-12]，如寬容誤差、暈輪誤差、趨中誤差、第一印象誤差、情感誤差等，通過講解分析，并結(jié)合案例討論，引導(dǎo)研究對象發(fā)現(xiàn)自身評分中的優(yōu)缺點，從而進(jìn)行針對性的反思改進(jìn)。

1.2.3 績效維度培訓(xùn)法 本研究采用金艷艷[13]改良護(hù)理版Mini-CEX評價量表進(jìn)行評價，該量表包括護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理計劃、護(hù)理技能、健康教育、組織效能、人文關(guān)懷7個維度，每個維度1～9分9級評分。向研究對象詳細(xì)講解評分標(biāo)準(zhǔn)及每個維度的內(nèi)涵、意義，以及評分的規(guī)范，如1～3分表示學(xué)員表現(xiàn)未符合要求，4～6分表示達(dá)到要求，7～9分表示優(yōu)秀，并結(jié)合實例進(jìn)行分析。幫助其明確標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，形成統(tǒng)一的評判尺度。

1.2.4 參照系培訓(xùn)法

1.2.4.1 編寫案例 在臨床挑選有代表性的案例2個，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行修改。案例1。病人基本情況：“趙某，女，52歲，近日受涼后出現(xiàn)呼吸困難、喘氣，咳嗽、有黃膿痰。病人發(fā)病以來精神食欲差，咳嗽無力。既往有慢性阻塞性肺疾病病史，慢性咳嗽、咳痰伴喘息15年余。病人以“肺部感染”收入院，現(xiàn)到病房辦理入院，請責(zé)任護(hù)士接待并妥善處理”。案例2。病人基本情況：“李某，女，68歲。病人無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛不適10余小時，放射到右肩背部，伴有惡心，無嘔吐，無牽涉痛，1 h前癥狀加重。生命體征:體溫38.6 ℃,脈搏80/min,呼吸20/min,血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。門診以急性膽囊炎收入院”。在案例基礎(chǔ)上，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)編寫臨床護(hù)理情景劇本。劇本的編寫設(shè)置了護(hù)士在人文關(guān)懷、病情評估、操作能力等方面的典型表現(xiàn)，例如：案例1中病人表現(xiàn)出虛弱、焦慮的狀態(tài)，考察研究對象對人文關(guān)懷的評判能力；設(shè)置情景要求護(hù)士在問診、評估的時候，語速較快、不跟病人對視。在病人擔(dān)心病情詢問情況的時候，簡單敷衍。將案例及劇本交由兩名護(hù)理專家審核修訂，最終形成終稿。

1.2.4.2 制作視頻 邀請1名標(biāo)準(zhǔn)化病人和1名護(hù)士根據(jù)劇本表演，并將護(hù)理過程拍攝制作成視頻，長度15 min左右。將2個視頻交給專家觀看審核，以確保能夠準(zhǔn)確表達(dá)劇本中的情景要求，根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，形成最終使用版。

1.2.4.3 設(shè)置評分參照標(biāo)準(zhǔn) 2名專家根據(jù)最終版視頻中標(biāo)準(zhǔn)化病人和護(hù)士的表現(xiàn)，運用評價量表，經(jīng)過商議給出每段視頻的標(biāo)準(zhǔn)分，并列出主要問題和扣分原因。

1.2.4.4 開展參照系評分培訓(xùn) 研究對象觀看視頻1，觀看完畢，將研究對象分為10個小組，針對視頻1中護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行討論，每組有1名組長負(fù)責(zé)討論的組織和記錄，討論時間為15 min。討論完畢，各組派1名代表對小組的觀點進(jìn)行陳述，相同的觀點后面的小組不再重復(fù)。所有小組發(fā)言完畢后，研究者進(jìn)行歸納、補充、點評、總結(jié)，并將專家給出的視頻1標(biāo)準(zhǔn)分、主要問題和扣分原因公布。之后，各小組再次進(jìn)行組內(nèi)討論15 min，對照各維度標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行總結(jié)、反思、對標(biāo)。

1.3 評價方法 在培訓(xùn)前請研究對象對視頻1進(jìn)行評分，作為評分水平的前測。在培訓(xùn)后請研究對象對視頻1再次評分，作為對同一護(hù)理情景的評分后測。同時對視頻2進(jìn)行評分，作為對不同護(hù)理情景的評分后測。將培訓(xùn)前后的3次評分與標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行比較，評分與標(biāo)準(zhǔn)分一致認(rèn)為評分準(zhǔn)確，不一致則為不準(zhǔn)確。將培訓(xùn)前后評分的準(zhǔn)確率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差作為評分準(zhǔn)確性的評價指標(biāo)，將評分的肯德爾和諧系數(shù)作為評分一致性的評價指標(biāo)[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，運用χ2檢驗對培訓(xùn)前后的評分準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，運用肯德爾和諧系數(shù)對評分一致性進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后視頻評分情況及準(zhǔn)確率比較(見表1)

表1 培訓(xùn)前后視頻評分準(zhǔn)確率比較(n=77)

2.2 培訓(xùn)前后視頻評分折線圖 將各維度評分做成折線圖，標(biāo)準(zhǔn)分與研究對象培訓(xùn)前后評分情況見圖1、圖2。

圖1 培訓(xùn)前后視頻1評分

圖2 培訓(xùn)后視頻2評分

2.3 教學(xué)督導(dǎo)評分一致性檢驗情況 對培訓(xùn)前后教學(xué)督導(dǎo)的3次評分分別進(jìn)行評分一致性檢驗，肯德爾和諧系數(shù)由培訓(xùn)前的0.298提高到0.394與0.427，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)過培訓(xùn)其評分一致性得到提高。見表2。

表2 評分一致性檢驗

3 討論

3.1 開展Mini-CEX評分同質(zhì)化培訓(xùn)的意義 主觀評分是指具有一定專業(yè)知識和經(jīng)驗背景的評分者按照一定的評分標(biāo)準(zhǔn)對被測對象的作答內(nèi)容或行為表現(xiàn)做出有效和客觀評判的思維過程[8]。Mini-CEX的實施，主要依靠富有臨床經(jīng)驗的教學(xué)老師通過對學(xué)員臨床行為的觀察，給予有針對性的反饋及評價，從而提高學(xué)員臨床能力。在這一過程中，老師的評價具有很大的主觀性。而主觀評分結(jié)果往往受到評分者的知識、性格、責(zé)任心、情緒穩(wěn)定性、自信心、評分經(jīng)驗和執(zhí)裁能力等多種因素影響[8,15]，從而造成多個評判主體間的結(jié)果不一致，這直接影響了培訓(xùn)是否標(biāo)準(zhǔn)，以及考核是否公平兩個關(guān)鍵問題，所以如何提高評分的一致性與準(zhǔn)確性是教學(xué)管理者需積極應(yīng)對的問題。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，評分者培訓(xùn)的常用方法包括誤差培訓(xùn)法、績效維度培訓(xùn)法、參照系培訓(xùn)法[16-17]、行為觀察培訓(xùn)法[18]等。本研究將誤差培訓(xùn)法、績效維度培訓(xùn)法、參照系培訓(xùn)法3種方法綜合運用于Mini-CEX評分培訓(xùn)中，以促進(jìn)其評分的準(zhǔn)確性與一致性的提高，對于該教學(xué)方法的科學(xué)開展具有積極意義。

3.2 綜合培訓(xùn)法可提高M(jìn)ini-CEX評分的準(zhǔn)確性 由表1可見，77名教學(xué)督導(dǎo)對視頻1的評分，培訓(xùn)后較培訓(xùn)前各維度的均分更接近標(biāo)準(zhǔn)分，同時標(biāo)準(zhǔn)差變小，評分的準(zhǔn)確率提高。視頻2的評分標(biāo)準(zhǔn)差總體比培訓(xùn)后視頻1評分較大，評分準(zhǔn)確率也稍低，但與培訓(xùn)前的視頻1評分相比，標(biāo)準(zhǔn)差變小，評分準(zhǔn)確率提高，通過χ2檢驗3次評分的準(zhǔn)確率在除護(hù)理問診外的6個維度均具有統(tǒng)計學(xué)差異。圖1、圖2可見，教學(xué)督導(dǎo)評分均值曲線培訓(xùn)前與標(biāo)準(zhǔn)分的偏離度較大，而培訓(xùn)后與標(biāo)準(zhǔn)分曲線整體變得更加一致，這在其他研究中也得到了證實[19]。說明通過培訓(xùn)，研究對象不僅在評價同一護(hù)理情景的護(hù)士表現(xiàn)時評分準(zhǔn)確性提高，而且這種評分能力在遷移到評價其他護(hù)理情境的護(hù)士表現(xiàn)時，評分準(zhǔn)確率依舊得到提高。

教學(xué)督導(dǎo)對護(hù)理問診維度的評分準(zhǔn)確率比較差異不顯著，這可能與我們在以往的培訓(xùn)中對護(hù)理問診的關(guān)注度不夠有關(guān)，從而使教學(xué)督導(dǎo)在對護(hù)理問診過程進(jìn)行評價時不同成員之間的差異較大，僅通過1次培訓(xùn)還不能夠達(dá)成一致，在之后的培訓(xùn)中應(yīng)予以強(qiáng)化。護(hù)理問診能力的薄弱在其他醫(yī)院的護(hù)理人員中也普遍存在。有研究顯示責(zé)任護(hù)士的護(hù)理問診查體合格率不足15%[20]，而護(hù)理問診能力是護(hù)士臨床思維能力以及評判性思維能力的重要體現(xiàn)，是臨床護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展中的重要組成部分，應(yīng)引起護(hù)理管理者的重視。

3.3 綜合培訓(xùn)法可提高M(jìn)ini-CEX評分的一致性 在本研究中，綜合運用誤差培訓(xùn)法、績效維度培訓(xùn)法、參照系培訓(xùn)法3種方法對護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)，由表2可見，護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)的評分一致性由培訓(xùn)前的0.298提高到培訓(xùn)后的0.394與0.427，說明經(jīng)過評分培訓(xùn)研究對象的評分一致性水平得到進(jìn)一步提高，培訓(xùn)有效。這主要是因為我院護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)長期負(fù)責(zé)培訓(xùn)教學(xué)工作，經(jīng)過長時間的磨合積累，對于一些常見的護(hù)理操作已經(jīng)形成了較一致的評判標(biāo)準(zhǔn)，所以即使是培訓(xùn)前的評分，仍具有一致性。經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)對自己的評分行為進(jìn)一步反思，對評分標(biāo)準(zhǔn)有了深入的理解，并通過分組討論、對標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分，對評分的分寸尺度有了更準(zhǔn)確一致的把握。所以培訓(xùn)后的評分一致性得到進(jìn)一步提高。

4 小結(jié)

有研究表明，在醫(yī)學(xué)教育中對非技術(shù)方面的評估(例如人文關(guān)懷、溝通能力等)比技術(shù)方面(如靜脈輸液、靜脈采血等技術(shù))更需要對評分者進(jìn)行培訓(xùn)[21]。Mini-CEX是一項包含了護(hù)理問診、體檢、人文關(guān)懷、健康教育、護(hù)理操作等多方面的評價過程，包含了非技術(shù)方面和技術(shù)方面的能力。因此，開展基于Mini-CEX的評分培訓(xùn)是非常必要的。除了評分培訓(xùn)，對于評價老師自身來說，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，積累教學(xué)評價經(jīng)驗，在評價過程中仔細(xì)觀察、公平公正，也是提高評分一致性的重要途徑。