梅 燕，李楊柳，韓 娜

血液科主要以收治各種急慢性惡性血液疾病為主，血液系統(tǒng)疾病的病人多病情復(fù)雜且預(yù)后較差[1]，其中最常見的為白血病，據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年我國白血病的死亡率為6.6/10萬，占全球死亡率的21.2%，在惡性腫瘤死亡率中占2.37%[2]。血液科護(hù)士常常面對重癥、臨終甚至是死亡的病人[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)明確指出對于預(yù)期不可治愈的病人，應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施安寧療護(hù)以提高病人的生活質(zhì)量[4]。我國在2017年出臺了安寧療護(hù)相關(guān)的管理規(guī)范和實(shí)踐指南來指導(dǎo)和促進(jìn)國內(nèi)安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展[5-6]。而我國每年的死亡病人中僅有少部分病人得到了安寧療護(hù)服務(wù)，且服務(wù)評分中死亡質(zhì)量最低[7]。高質(zhì)量的死亡是安寧療護(hù)的評價指標(biāo)和期望目標(biāo)，是病人家屬、醫(yī)護(hù)人員關(guān)心且期望做到的[8]。護(hù)士是臨終照顧過程中與病人接觸溝通最頻繁的專業(yè)人員，護(hù)士的死亡應(yīng)對能力也成為必備的專業(yè)技能之一。護(hù)士的死亡應(yīng)對能力是指護(hù)士容忍與管理病人及家屬臨終、死亡以及喪親等問題的專業(yè)技能[9]。良好的死亡應(yīng)對能力能夠提高安寧療護(hù)的服務(wù)質(zhì)量，也能幫助護(hù)士疏解不良情緒[10]。國內(nèi)外目前的研究中，較多關(guān)注腫瘤科、急診、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、安寧療護(hù)護(hù)士[11-15]，較少關(guān)注血液科護(hù)士的死亡應(yīng)對能力，同時對護(hù)士死亡應(yīng)對能力相關(guān)因素的探討及護(hù)士自身護(hù)理和調(diào)節(jié)能力的關(guān)注較少[16]。自我調(diào)節(jié)疲勞是一種自我損耗狀態(tài)，代表管理和調(diào)節(jié)情緒及行為的能力下降程度[17]。因此，本研究旨在調(diào)查血液科護(hù)士死亡應(yīng)對能力的現(xiàn)狀及影響因素，以及其與護(hù)士自我調(diào)節(jié)疲勞之間關(guān)系，以期為完善血液科病人安寧療護(hù)服務(wù)提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用便利抽樣方法，選取全國多家三級甲等醫(yī)院的91名血液科護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護(hù)士；②血液科工作護(hù)士；③自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輪轉(zhuǎn)及實(shí)習(xí)護(hù)士；②休病假、產(chǎn)假護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的問卷，包括研究對象的地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、學(xué)歷、職稱、工作時間、在血液科工作時間、病房性質(zhì)、是否為?？谱o(hù)士、是否參與過臨終病人護(hù)理及重癥病人搶救、是否經(jīng)歷過病人死亡及頻率、對病人死亡及自身死亡的態(tài)度、是否接受過安寧療護(hù)相關(guān)的課程；病房是否有臨終或死亡病人的護(hù)理流程流程對指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的幫助、經(jīng)歷病人臨終或死亡事件是否會跟同事討論以及是否會得到領(lǐng)導(dǎo)支持等。

1.2.2 自我調(diào)節(jié)疲勞量表 自我調(diào)節(jié)疲勞量表(Self-Regulatory Fatigue Scale,SRF-S)2013年由Nes等[18]開發(fā)，能夠直接準(zhǔn)確地評估自我損耗狀態(tài)。2015年國內(nèi)學(xué)者王利剛等[19]將量表漢化為中文版本并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，中文版量表共包含認(rèn)知控制、情緒控制和行為控制3個維度，共16個條目。各條目采用Likert 5級評分，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為不確定，4分為同意，5分為非常同意，總分為16～80分，得分越高，表明受試者當(dāng)前自我調(diào)節(jié)疲勞程度越高?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.73。

1.2.3 死亡應(yīng)對量表 死亡應(yīng)對量表(Coping with Death Scale)由美國學(xué)者Bugen[20]開發(fā)，最初用于醫(yī)學(xué)生的死亡教育效果評估，后用于安寧療護(hù)和姑息護(hù)理人員的死亡應(yīng)對能力測評。2019年由我國學(xué)者鄭瑞雙等[21]引進(jìn)并漢化，并在腫瘤科護(hù)士中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，中文版量表包含6個維度，28個條目。各條目采用Likert 7級評分，1～7分分別對應(yīng)完全不同意(1分)、中立(4分)、完全同意(7分)，總分為28～196分，得分越高，表明受試者的死亡應(yīng)對能力越強(qiáng)。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.784，重測信度為0.973。

1.3 資料收集方法 資料收集方法采用線上問卷星形式，不記名方式，由研究者于2022年1月—2022年2月向符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的血液科護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，本次問卷共發(fā)放問卷91份，回收有效問卷91份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 研究對象的一般資料情況詳見表1，其中女84人(92.3%)，無宗教信仰86人(94.5%)，未婚48人(52.7%)。在領(lǐng)導(dǎo)支持方面，79名(86.8%)護(hù)士在護(hù)理臨終/重癥/死亡病人時會得到領(lǐng)導(dǎo)的支持，35名護(hù)士表明領(lǐng)導(dǎo)會參與物力和人力協(xié)調(diào)工作以及其他輔助護(hù)理工作，32名護(hù)士表明領(lǐng)導(dǎo)會直接參與護(hù)理工作，29名護(hù)士表明領(lǐng)導(dǎo)會給予心理精神上的支持和肯定。

表1 血液科護(hù)士一般資料情況(n=91)

2.2 自我調(diào)節(jié)疲勞及死亡應(yīng)對量表得分 本研究中，護(hù)士死亡應(yīng)對量表中分?jǐn)?shù)較高的5個條目和分?jǐn)?shù)較低的5個條目見表2。護(hù)士自我調(diào)節(jié)疲勞量表各維度得分和死亡應(yīng)對量表各維度得分情況詳見表3。

表2 血液科護(hù)士死亡應(yīng)對量表得分較高和較低的5個條目

表3 血液科護(hù)士自我調(diào)節(jié)疲勞量表及死亡應(yīng)對量表得分

2.3 死亡應(yīng)對能力相關(guān)因素

2.3.1 不同特征護(hù)士死亡應(yīng)對量表得分比較 納入一般資料各項(xiàng)單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目詳見表4。其中“病房相關(guān)流程對護(hù)理實(shí)踐幫助程度”不同，其與他人溝通臨終和死亡能力維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)；“接受安寧療護(hù)相關(guān)教育經(jīng)歷”不同，其自我死亡接受能力維度得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)；“工作時間”不同，其死亡后事宜處理能力維度得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

表4 不同特征護(hù)士死亡應(yīng)對量表得分比較

2.3.2 護(hù)士自我調(diào)節(jié)疲勞與死亡應(yīng)對量表各維度得分相關(guān)性分析(見表5)

表5 護(hù)士自我調(diào)節(jié)疲勞與死亡應(yīng)對量表各維度得分相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 血液科護(hù)士死亡應(yīng)對能力現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，血液科護(hù)士死亡應(yīng)對量表總分為(123.11±25.70)分，處于中等水平，這與唐蓉等[11]對護(hù)理人員、王麗華等[12]對安寧療護(hù)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果一致。74.7%的護(hù)士總得分小于140分，死亡應(yīng)對能力缺乏，與Kim等[22]的研究相比，說明我國護(hù)理人員的死亡應(yīng)對能力較國外相比更低。這可能與我國傳統(tǒng)文化忌諱談?wù)撋馈⒂嘘P(guān)死亡的教育培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)專業(yè)甚至全民較缺乏有關(guān)系[23-24]。血液科護(hù)士的各維度條目均分比較，得分最高的是生命省察能力維度(5.15±0.21分)，與他人溝通臨終或死亡的能力維度(4.74±0.34分)，這與王麗華等[12]對安寧療護(hù)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果類似。這可能與生死觀念轉(zhuǎn)變[25]，血液科護(hù)士與安寧療護(hù)護(hù)士一樣，常需要面對臨終或死亡的病人，在溝通方面有一定的經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)，本調(diào)查中表明有50%的護(hù)士至少每季度就會經(jīng)歷一次病人死亡事件。而各條目中得分低的兩個維度為死亡后事宜處理能力維度(4.00±0.41)分、自我死亡感知和表達(dá)能力維度(4.15±0.41)分，這可能也與缺乏死亡相關(guān)的培訓(xùn)教育有關(guān)，本調(diào)查中只有7名(7.7%)護(hù)士接受過系統(tǒng)的安寧療護(hù)相關(guān)的培訓(xùn)。研究表明護(hù)士在經(jīng)歷死亡事件后，會出現(xiàn)應(yīng)激、悲傷、職業(yè)倦怠等負(fù)性情緒[13,26]，而良好的死亡應(yīng)對能力，不僅會提高安寧療護(hù)的質(zhì)量，也會幫助護(hù)士正確處理死亡事件帶來的負(fù)性情緒，提示護(hù)理管理人員、教育人員應(yīng)該重視護(hù)士的死亡應(yīng)對能力的相關(guān)培訓(xùn)，創(chuàng)造相關(guān)的文化氛圍，幫助護(hù)士提高死亡應(yīng)對能力。

3.2 血液科護(hù)士死亡應(yīng)對能力的相關(guān)因素 本研究中，“護(hù)士自身的死亡態(tài)度”“是否有參與重癥搶救的經(jīng)歷”以及“病房是否有臨終/死亡相關(guān)護(hù)理流程”是血液科護(hù)士死亡應(yīng)對能力的相關(guān)因素(P<0.05)。這與以往研究中死亡態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)以及教育培訓(xùn)經(jīng)歷影響護(hù)士的死亡應(yīng)對能力相一致[10]。但是本研究中年齡、團(tuán)隊(duì)支持并未影響護(hù)士的死亡應(yīng)對能力，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。護(hù)士對自身死亡態(tài)度越接受、病房有臨終/死亡相關(guān)護(hù)理流程，其死亡應(yīng)對能力越高。Zheng等[27]認(rèn)為負(fù)面的死亡態(tài)度會降低護(hù)士的死亡應(yīng)對能力，護(hù)士對待死亡的態(tài)度越正面，越能夠積極有效處理死亡事件。而病房規(guī)范的與臨終相關(guān)的護(hù)理流程，也能幫助護(hù)士更好地應(yīng)對死亡事件，這與陳鳳致等[28]的研究結(jié)果一致，構(gòu)建急診科護(hù)士的死亡應(yīng)對模型，能夠提高護(hù)士的死亡應(yīng)對能力。而本研究結(jié)果顯示，無重癥搶救經(jīng)歷護(hù)士的死亡應(yīng)對能力要高于有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，這與以往研究結(jié)果相悖[29]，可能是由于本研究中無重癥搶救經(jīng)歷的護(hù)士的樣本量較少有關(guān)。

在不同維度的影響因素中，“病房相關(guān)流程對護(hù)理實(shí)踐幫助程度”越大，其與他人溝通臨終和死亡能力維度得分越高(P=0.030)，說明病房流程能直接幫助護(hù)士提高與臨終病人的溝通能力?！敖邮苓^安寧療護(hù)相關(guān)教育經(jīng)歷”的護(hù)士，其自我死亡接受能力維度得分越高(P=0.040)，說明安寧療護(hù)相關(guān)的教育經(jīng)歷，會改變護(hù)士的死亡態(tài)度?！肮ぷ鲿r間”為6～10年的護(hù)士，其死亡后事宜處理能力維度得分最高(P=0.002)，可能與6～10年護(hù)士相較于年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)更為豐富，相對于年長護(hù)士有更多臨床一線服務(wù)時間。提示應(yīng)該在完善相關(guān)的培訓(xùn)同時，幫助臨床護(hù)士樹立正確的死亡觀，從國家、機(jī)構(gòu)、學(xué)會、護(hù)理單元不同層面建立相應(yīng)的護(hù)理實(shí)踐規(guī)范支持相應(yīng)的工作。

3.3 血液科護(hù)士自我調(diào)節(jié)疲勞與死亡應(yīng)對能力的相關(guān)性 自我調(diào)節(jié)疲勞是指個體在自我控制時表現(xiàn)的意志活動能力或者意愿下降的行為，會導(dǎo)致個體管理行為缺失，自我管理信念下降[30]。自我調(diào)節(jié)可以有效預(yù)測自我的控制能力[31]。良好的自我調(diào)節(jié)和護(hù)理能力，是護(hù)士在面對困難時有效應(yīng)對的促進(jìn)因素[32]。本研究結(jié)果顯示，血液科護(hù)士的自我調(diào)節(jié)疲勞程度(44.10±8.12)分，處于中等水平。各維度條目均分從高到低排序?yàn)檎J(rèn)知控制維度、行為控制維度和情緒控制維度，這與張玉環(huán)等[17]研究相一致，護(hù)士在認(rèn)知和自我感覺方面的疲勞程度更嚴(yán)重。而血液科護(hù)士的自我調(diào)節(jié)疲勞與死亡應(yīng)對能力之間沒有相關(guān)關(guān)系，但是自我調(diào)節(jié)疲勞中認(rèn)知控制維度與死亡應(yīng)對總量表，以及“與他人溝通臨終或死亡的能力”維度、“死亡應(yīng)對能力”維度、“自我死亡感知和表達(dá)能力”維度、“生命省察能力”維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。理論認(rèn)為，自我調(diào)節(jié)疲勞狀態(tài)或自我損耗狀態(tài)，會使人在認(rèn)知上更傾向于淺層信息加工，更容易被說服，會更容易忽略與信念不一致的信息，而且會出現(xiàn)認(rèn)知偏差，低估自己的能力，從而消極的評估自身對外部環(huán)境的控制能力，對未來預(yù)期也會更加悲觀[33]。說明護(hù)士在認(rèn)知控制維度的自我調(diào)節(jié)疲勞程度越大，護(hù)士的死亡應(yīng)對能力也越差，這與自我調(diào)節(jié)疲勞程度會影響應(yīng)對能力結(jié)論一致[19]。結(jié)果提示，管理人員應(yīng)該關(guān)注護(hù)士的身心健康狀態(tài)，給予護(hù)理人員充分的組織團(tuán)隊(duì)支持和心理疏導(dǎo)，以減輕護(hù)士的情緒疲勞和職業(yè)倦怠。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，血液科護(hù)士的死亡應(yīng)對能力處于中等水平，有待提高。護(hù)理管理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)士的安寧療護(hù)包括死亡應(yīng)對方面的培訓(xùn)，關(guān)注護(hù)士的身心健康狀態(tài)，給予更多的外部支持，同時完善死亡或臨終方面的護(hù)理流程規(guī)范和實(shí)踐或構(gòu)建死亡應(yīng)對模型，幫助護(hù)士更好地應(yīng)對死亡事件。本研究的局限在于研究樣本量較小，未來研究應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，用理論框架指導(dǎo)發(fā)掘更多的死亡應(yīng)對相關(guān)的影響因素進(jìn)行多中心的調(diào)查，并探究有效的培訓(xùn)教育方法或管理實(shí)踐，幫助護(hù)士提高死亡應(yīng)對能力。