張 梅，孫詠梅，林 瑩

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈易損斑塊的破裂引起的急性血栓形成而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死[1]，起病急，進(jìn)展快，病死率高，現(xiàn)已成為心血管疾病病人死亡的主要原因。研究顯示，2.5%的AMI病人在出院后1年內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)[2]，而復(fù)發(fā)心肌梗死病人的病死率高達(dá)32.1%[3]，嚴(yán)重威脅人民的健康。近年來，中青年AMI發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢[4-5]。由于患病年齡年輕化，帶病生存的中青年人群數(shù)量急劇增長，做好這些病人的管理，降低復(fù)發(fā)率，進(jìn)行心臟康復(fù)尤為重要。運動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，已被證實是有效的、安全的，可促進(jìn)病人心肌恢復(fù)、危險因素的控制[6]?！?020年ESC心血管疾病病人運動心臟病學(xué)和體育鍛煉指南》[7]推薦：所有冠心病病人進(jìn)行以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，以降低心源性死亡率和再住院率。但我國心臟運動康復(fù)還沒有得到廣泛的開展和實施，僅有24%的醫(yī)院開展，但我國心血管疾病病人數(shù)量巨大，醫(yī)院不能完全滿足需求。因此，病人通過家庭進(jìn)行心臟運動康復(fù)的模式成為現(xiàn)階段醫(yī)療資源不足的補充。家庭心臟康復(fù)模式歐美國家開展比較成熟，我國尚處于探索階段。目前，對于心肌梗死后運動康復(fù)的影響因素多為量性研究，主要集中在對依從性的評價，大多使用量表進(jìn)行測量，不能反映影響病人依從性的內(nèi)在因素，因此，本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過對中青年AMI病人進(jìn)行深入訪談，探究其家庭心臟運動康復(fù)依從性的內(nèi)在影響因素，為下一步構(gòu)建家庭式心臟康復(fù)模式提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年4月—2021年2月淮北市某三級甲等綜合性醫(yī)院心血管科急性心肌梗死病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2019版《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[8]；②年齡18～60歲；③按照《運動過程中發(fā)生心血管事件危險分層》評定為運動低風(fēng)險穩(wěn)定狀態(tài)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能進(jìn)行有效溝通者。樣本量的確定以受訪者的資料信息分析時不再有新的主題出現(xiàn)，達(dá)到飽和為準(zhǔn)[9]。研究對象愿意參加此項研究，簽署知情同意書。所有病人出院時由醫(yī)生進(jìn)行運動風(fēng)險評估，制定適合低危風(fēng)險的個性化的運動處方。本研究共納入14例急性心肌梗死病人，其中男8例，女6例，年齡(45.9±9)歲，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 研究方法 以計劃行為理論為理論基礎(chǔ)，根據(jù)文獻(xiàn)回顧[10-11]，研究小組采用討論、專家咨詢等方法制訂訪談提綱。正式訪談前，對2例急性心肌梗死病人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對內(nèi)容進(jìn)行修訂，最后確定為正式訪談提綱。訪談提綱：①談?wù)勀壳暗倪\動情況？②您認(rèn)為運動對心臟的好處或者弊端？③影響您運動的因素有哪些？④您覺得哪些人的意見會對您運動產(chǎn)生影響？

1.2.1 資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，受訪者均為我院納入心臟康復(fù)項目計劃的病人，訪談?wù)邔κ茉L者有過多次面對面的接觸，對病人的表情和神態(tài)等比較了解，已經(jīng)建立了良好的溝通關(guān)系。因此，本次訪談采用電話訪談，提前與受訪者約定時間，地點為安靜無人打擾的辦公室。訪談前說明本研究的目的，錄音問題征得病人同意。以訪談提綱為中心，對訪談的節(jié)奏和過程進(jìn)行把控，對受訪者語氣語調(diào)等非語言交流情況進(jìn)行記錄，時間20～45(28±6.4)min。研究結(jié)果采用匿名方式，姓名使用編號代替，保護(hù)受訪者的隱私。

1.2.2 資料分析方法 應(yīng)用Braun的主題分析法[9]進(jìn)行資料分析：①熟悉資料,反復(fù)閱讀,寫下初步的想法。②尋找與運動康復(fù)相關(guān)的信息，形成初始編碼。③尋找主題,即整理編碼形成潛在的主題,收集每個潛在主題的所有相關(guān)資料。④回顧主題,檢查主題與被編碼的資料以及整個資料集的相關(guān)性,生成分析的主題圖。⑤定義和命名主題。⑥撰寫報告。由研究者對原始資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和整理后，獨立進(jìn)行編碼、主題歸類及提煉主題，意見無法達(dá)成一致時，研究組討論達(dá)成共識，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 質(zhì)量控制 訪談前研究者對訪談?wù)呔驮L談的注意事項、訪談?wù)叩奶釂?、追問、回?yīng)等技巧，以及訪談節(jié)奏、訪談時間的把握進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證訪談的同質(zhì)化。訪談后24 h內(nèi)有1名研究者和1名訪談?wù)邔︿浺糍Y料進(jìn)行整理和轉(zhuǎn)錄。對于訪談內(nèi)容未提到提綱中羅列的問題視為無效訪談。

2 結(jié)果

2.1 主題一:疾病感知

2.1.1 積極正向的感知 本研究顯示,大部分受訪者對運動康復(fù)持積極的態(tài)度，認(rèn)為運動康復(fù)能夠改善自己的健康狀況,有益于心臟功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。運動能使體質(zhì)量減輕并增強心肌收縮性，使心臟射血能力增強，減少心臟前負(fù)荷[12-13]。受訪者P11:“心臟病是個慢性病,平時得養(yǎng)身體,多動動對心臟好，運動后心臟舒服?！笔茉L者P1:“我這個病就得動，不運動就要命了，每天我都運動，運動后干活有勁，不運動腦子也不清楚?！?/p>

2.1.2 消極負(fù)向的感知 部分病人對運動康復(fù)持消極態(tài)度，認(rèn)為患病后只要服藥就行了，還有認(rèn)為心肌梗死后不能運動，擔(dān)心運動會影響植入的支架。對疾病感知不足影響病人對運動康復(fù)的認(rèn)知。受訪者P3：“我自從心臟裝了支架后，運動不大膽了，怕心臟受不了?！笔茉L者P9：“我得病后天天吃藥，藥養(yǎng)著就行?！笔茉L者P4:“害怕一動心口疼犯了，現(xiàn)在干啥都小心?！?/p>

2.2 主題二：自我效能 病人是否能夠按照運動計劃進(jìn)行并在遇到困難時堅持下去，自我效能起著至關(guān)重要的作用。自我效能高的病人有較強的自信心和解決問題的能力,能積極應(yīng)對產(chǎn)生的困擾和壓力;當(dāng)自我效能降低時，自主參與意識和自我管理水平都會降低。受訪者P7:“我得病后動一動就覺得累，現(xiàn)在感覺什么也做不了了，哎……”。受訪者P10：“出院后，我堅持活動，把身體養(yǎng)好，不給孩子添負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.3 主題三：運動風(fēng)險的恐懼

2.3.1 單一的運動形式 本次受訪的病人中，運動形式比較單一，大多數(shù)病人只進(jìn)行散步。運動形式應(yīng)以有氧運動為主，結(jié)合抗阻運動和柔韌運動，如傳統(tǒng)的八段錦、太極拳等運動形式。受訪者P5和P13都提到：“每天慢走，只要不下雨，天天都堅持走，其他的運動不敢做，怕犯病了?！笔茉L者P12：“我現(xiàn)在就散散步，打球和游泳都不敢做了，怕心臟受不了，心臟再梗了，可就要命了?！?/p>

2.3.2 低效的運動狀態(tài) 心血管疾病病人進(jìn)行中等強度的持續(xù)性運動已被證實安全、有效，并被各大指南所推薦[14-15]。心肌梗死病人的運動時間[16]推薦為每天30～60 min，其中有氧運動每周3～5 d，最好7 d；抗阻運動和柔韌性運動每周2 d或3 d。受訪的病人雖已了解，但由于以前被告知運動的風(fēng)險，病人對此存在擔(dān)憂。受訪者P2：“我只走路散步，太快不行，運動量不能太快，聽說容易犯病，一犯病很厲害?！笔茉L者P14：“我每天徒步時，慢慢地跟人家后面，不敢走快，我經(jīng)?？炊兑?，抖音說不能走快，那可是要命的事。”

2.4 主題四：社會支持系統(tǒng)的態(tài)度

2.4.1 家庭成員的態(tài)度 家庭成員的態(tài)度是影響病人參與運動康復(fù)的重要因素。受訪者 P7:“我家里就我自己一個人,與子女不在一起住，老婆照顧岳母,沒人陪我, 他們怕我犯心臟病，不讓我一個人出門鍛煉,所以,我平時在小區(qū)散散步?！笔茉L者P4:“我和老婆每天一起去運動，一起打乒乓球、騎自行車，有時我不想去了，老婆就拉著我讓我去，我就去了?！?/p>

2.4.2 醫(yī)務(wù)人員態(tài)度 醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)是病人參與運動康復(fù)的重要因素。受訪者P1：“住院時,醫(yī)生和護(hù)士給我講出院后做啥運動,護(hù)士經(jīng)常來隨訪，問我回家后怎么樣,可堅持運動了,做什么運動、運動多長時間、運動幾次,運動時，心跳有多少，我都按照他們說的做了，醫(yī)生對我負(fù)責(zé)，照著他們說的做，對心臟好?！盤4、P6都提到：“心臟病是慢性病，平時要保養(yǎng)，我也知道要好好鍛煉，可是有的時候不知道怎么做才合適，醫(yī)生能多教我?guī)妆榫秃昧??！盤8：“住院的時候,護(hù)士給我講過要進(jìn)行哪些運動,我沒當(dāng)回事,也沒記住，回家也沒按照醫(yī)生說的做?！?/p>

3 討論

3.1 構(gòu)建從入院到出院的全程健康教育模式，提高病人對疾病的感知，促進(jìn)運動康復(fù)的參與 疾病感知是病人對自己疾病的認(rèn)識程度、對當(dāng)前病情發(fā)展的判斷，可影響病人的康復(fù)。當(dāng)病人對疾病的感知持積極態(tài)度時有利于提高運動康復(fù)的依從性。積極正確的疾病感知主要來源于病人認(rèn)為運動康復(fù)利于心功能的恢復(fù)，當(dāng)其親身感受到運動效果時，會促進(jìn)病人的康復(fù)。而消極負(fù)面的感知會阻礙病人運動康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，部分病人對疾病感知不足，不能正確認(rèn)識心臟運動康復(fù)的重要性和疾病的預(yù)后對生活的不利影響，導(dǎo)致病人對運動康復(fù)的重要性未予重視。這與唐蓮等[17]研究結(jié)果一致。因此，消除病人對疾病的感知與認(rèn)識不足，構(gòu)建從入院到出院全程的健康教育模式是關(guān)鍵。多項研究顯示，使用健康信念模式干預(yù)，提高了病人對心臟康復(fù)重要性的認(rèn)識，從而提升了對疾病的感知[18-19]。醫(yī)護(hù)人員在病人住院期間應(yīng)通過發(fā)放健康教育手冊、同伴教育、建立微信平臺等多種形式，對病人進(jìn)行疾病與運動康復(fù)的知識宣教，教會病人在運動中自我監(jiān)測的方法，出院后進(jìn)行追蹤隨訪，提升病人對疾病的感知，促進(jìn)運動康復(fù)依從性的提高。

3.2 制訂個性化的運動康復(fù)計劃，促進(jìn)自我效能感的提升 運動康復(fù)的依從性也與病人患病后自我效能有關(guān)。自我效能指個體對自己組織、執(zhí)行某特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的主觀判斷。自我效能越高越有信心完成某種行為，完成的可能性越高。研究顯示，通過運動康復(fù)可以提高病人運動的自我效能[20]。由于病人癥狀反復(fù)、病程遷延不愈，需要長期服藥治療引起社會功能降低，大多數(shù)病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使病人自我效能低。因此，在進(jìn)行康復(fù)運動過程中，建議醫(yī)生根據(jù)病人的病情選擇適宜病人的運動形式，制定科學(xué)的運動強度，與病人共同制訂運動計劃、目標(biāo)，使病人在運動中獲得成就感，參加運動康復(fù)的意愿、主動性增強，調(diào)動病人的主觀能動性，對提高病人的依從性具有一定的促進(jìn)作用。只有當(dāng)病人自我效能感較高時，病人參與運動康復(fù)的依從性才能處于較高水平[21]。

3.3 建立多學(xué)科團(tuán)隊，消除病人對運動風(fēng)險的恐懼，提高病人的依從性 運動是一種治療方法，需要一定強度的運動量才能夠達(dá)到治療的目的。在保障病人安全的前提下，達(dá)到機(jī)體功能改善的運動強度，稱為有效運動。只有為病人提供安全和有效的運動才能達(dá)到康復(fù)的目的。劉婷陽等[22]認(rèn)為心臟病病人由于擔(dān)心運動會導(dǎo)致心臟問題的加重，對運動存在恐懼的心理。本研究也發(fā)現(xiàn)，對運動風(fēng)險的恐懼是影響病人運動康復(fù)的主要因素。運動時隨著運動強度的增加，心排血量也增加，外周動脈血氧分壓差增大，當(dāng)運動強度的增加大于無氧代謝閾值時，激活交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)活性，乳酸堆積，代謝紊亂，電解質(zhì)酸堿失衡，運動相關(guān)猝死風(fēng)險增加[23]。病人擔(dān)心發(fā)生猝死或誘發(fā)心絞痛，限制了病人的運動，影響康復(fù)進(jìn)程。對于病人的這種運動恐懼心理，研究顯示，必須通過有針對性的心理干預(yù)，降低對運動的恐懼，才能提高運動的信心[24]。因此，成立以心血管科醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科隨訪團(tuán)隊尤為重要。建議多學(xué)科隨訪團(tuán)隊由心血管科醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等組成，出院時根據(jù)病人的癥狀、心電圖表現(xiàn)、心功能等情況對病人進(jìn)行運動風(fēng)險評估，按照危險分層制定運動處方。出院后并進(jìn)行全程隨訪，密切關(guān)注病人的主訴、心理及運動后的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)其生理和心理的變化，給予干預(yù)，提供全程的個性化的管理與監(jiān)護(hù)，解除病人的擔(dān)憂，從而提高運動康復(fù)的依從性。

3.4 強化社會支持系統(tǒng)正向作用，促進(jìn)病人參與運動康復(fù)的積極性 家庭成員的態(tài)度，影響病人參與運動康復(fù)的積極性和依從性, 童素梅等[25]研究顯示，家庭成員對病人的關(guān)心可以幫助病人提高運動康復(fù)依從性。他們的陪伴、鼓勵，會增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高遵醫(yī)行為。本研究中, 無家人陪伴是影響病人運動康復(fù)的重要原因, 受訪的大部分病人是在有家人陪伴和支持下堅持運動的,充分證明了家庭支持、陪伴的重要性。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康宣教時,也應(yīng)對家屬進(jìn)行相關(guān)宣教,讓其了解在運動康復(fù)中扮演的角色,發(fā)揮積極的作用。

醫(yī)護(hù)人員在病人運動康復(fù)中起重要作用，病人一般通過他們了解運動康復(fù)知識。因此，醫(yī)護(hù)人員的意見是直接影響其參與康復(fù)運動的重要原因,國內(nèi)外多項研究顯示,當(dāng)醫(yī)生對心臟康復(fù)認(rèn)可度較高時，病人心臟康復(fù)的參與率是原來的2倍以上[26]。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員不能為病人提供有效信息時，阻礙了病人對心臟康復(fù)的參與。本研究中,醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和自身的知識水平直接影響參與者的積極性和依從性。因此,建議對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心臟康復(fù)專業(yè)知識培訓(xùn),提升其知識技能，從而促進(jìn)改善病人參與運動康復(fù)的積極性。

4 小結(jié)

本研究通過對14例心肌梗死病人進(jìn)行訪談，探討病人家庭運動康復(fù)的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)，病人對疾病感知、自我效能、運動風(fēng)險、社會支持系統(tǒng)態(tài)度是影響運動康復(fù)依從性的因素。促進(jìn)因素包括對疾病的正確感知、較高的自我效能、家庭成員的支持、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)；阻礙因素包括對疾病的消極感知、家庭成員的負(fù)面影響、運動風(fēng)險的恐懼、低水平的自我效能。要提高病人家庭運動康復(fù)的依從性，建議成立以心血管科醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊，對病人進(jìn)行運動風(fēng)險評估和危險分層，制定個性化運動處方，為病人提供個性化的延續(xù)隨訪管理，逐步將醫(yī)院康復(fù)模式轉(zhuǎn)向家庭康復(fù)，使心臟康復(fù)惠及更多的慢性病病人，促進(jìn)心肌梗死病人的康復(fù)。本研究結(jié)果也為后續(xù)構(gòu)建家庭心臟康復(fù)模式提供了參考依據(jù)。然而，本研究并未對文化程度、性別、年齡等客觀因素對運動康復(fù)依從性的影響進(jìn)行探討，未來將全面研究各因素對運動康復(fù)依從性的影響。