林 瑩，倪田田，李 雨

盆底肌筋膜痛綜合征(pelvic floor myofascial pain syndrome，MPPS)是由于盆底肌肉和筋膜損傷，造成局部粘連、痙攣而引起的長期慢性疼痛，是發(fā)生在盆底肌肉和筋膜的非炎癥性疾病。臨床上，常應(yīng)用常規(guī)盆底康復(fù)干預(yù)，可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦心理狀態(tài)，但盆底肌肌力的改善效果不理想[1]。1997年，美國康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Dr.Glazer建立檢測盆底肌肉功能的5步固定方案并以“Glazer Protocol”的名稱命名[2]。研究指出，Glazer康復(fù)指導(dǎo)可改善產(chǎn)后壓力性尿失禁病人盆底功能障礙，促進(jìn)盆底肌損傷恢復(fù)[3]。Glazer評(píng)估可為臨床診斷及研究提供無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，為盆底康復(fù)提供明確指導(dǎo)，在臨床康復(fù)訓(xùn)練中逐漸顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。但由于Glazer康復(fù)研究所選取的對象多為產(chǎn)后女性，而產(chǎn)后女性屬于較大的范圍，在這些女性當(dāng)中，其對于產(chǎn)后康復(fù)具有不同的意識(shí)，對于有產(chǎn)后康復(fù)意識(shí)的女性可能在產(chǎn)前做了相關(guān)康復(fù)功課及訓(xùn)練，而產(chǎn)后康復(fù)意識(shí)薄弱或無產(chǎn)后康復(fù)意識(shí)的女性未做相關(guān)了解及干預(yù)，致使產(chǎn)后盆底狀態(tài)存在差異，在這種前提下所取得的研究結(jié)果是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。而本研究選取產(chǎn)后MPPS病人，以盆底狀況相同的產(chǎn)后女性，探討Glazer指導(dǎo)的盆底康復(fù)對其疼痛強(qiáng)度、盆底肌電評(píng)估指標(biāo)及肌纖維肌力的影響，可使該類康復(fù)研究更具有針對性，提高產(chǎn)后女性對產(chǎn)后盆底康復(fù)的重視度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年9月—2020年11月收治115例產(chǎn)后MPPS病人作為研究對象，依據(jù)康復(fù)干預(yù)方式不同分為常規(guī)組和康復(fù)組。常規(guī)組57例，年齡24～36(28.00±2.35)歲；體重49～63(55.43±2.86)kg；病程6～32(17.00±9.33)個(gè)月；分娩類型為陰道分娩40例，剖宮產(chǎn)17例?？祻?fù)組58例，年齡24～36(29.00±2.27)歲；體重50～61(54.82±2.93)kg；病程6～32(18.00±9.28)個(gè)月；分娩類型為陰道分娩39例，剖宮產(chǎn)19例。兩組產(chǎn)后MPPS病人在體重、分娩類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合MPPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)B超、盆底功能等檢查確診為MPPS；③有6個(gè)月以上的慢性盆腔痛病史；④病人及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①盆腔手術(shù)史；②泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等引起的盆腔疼痛；③盆底局部皮膚破損；④精神障礙。

1.4 方法 兩組病人均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4.1 常規(guī)組 給予常規(guī)盆底康復(fù)。①盆底肌收縮與放松：囑病人取仰臥體位，彎曲雙膝，吸氣時(shí)將肛門上提，并緊閉尿道、陰道，持續(xù)12 s左右，行呼氣，放松肛門、尿道、陰道。10～20次為1組，每天4組。②電刺激：囑病人取仰臥體位，呈120°，伸直上下肢，外展腳尖，呈30°，兩足呈60°，放松全身。于陰道內(nèi)放置陰道電極，使電極金屬片置于陰道兩側(cè)壁，連接生物刺激反饋儀行電刺激治療。5～20 Hz的頻率，每次干預(yù)10 min，每周5次，依據(jù)病人實(shí)際情況，選取其電流強(qiáng)度最大耐受值。③陰道啞鈴訓(xùn)練：將相同體積不同重量的陰道啞鈴清洗干凈，并置于其陰道內(nèi)，囑病人取站立體位，收縮盆底肌肉，夾持啞鈴，模擬走路、下蹲、搬重物、上下樓梯、咳嗽等，確保啞鈴不脫出，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行訓(xùn)練，每次干預(yù)15 min，每天1次。

1.4.2 康復(fù)組 給予聯(lián)合Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)。囑病人取仰臥體位，使其伸直雙下肢，外展腳尖，放松全身，應(yīng)用盆底表面肌電分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)估盆底肌功能，采集時(shí)間6～7 min，根據(jù)評(píng)估的盆底肌功能進(jìn)行分級(jí)：其中陰道肌肉持續(xù)收縮時(shí)間為1 s即Ⅰ級(jí)；陰道肌肉持續(xù)收縮時(shí)間1～2 s即Ⅱ級(jí)；陰道肌肉收縮時(shí)間持續(xù)3～4 s即Ⅲ級(jí)；陰道肌肉收縮時(shí)間持續(xù)3～4 s即Ⅳ級(jí)；陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間超過4 s即Ⅴ級(jí)。應(yīng)用XCH-C1型生物反饋治療儀治療，每次20 min，每隔1 d治療1次。

1.5 觀察指標(biāo) ①盆底肌電評(píng)估指標(biāo)：比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末盆底肌電評(píng)估指標(biāo)。采用DYJ-Ⅱ型生物反饋儀(江蘇德朗電子設(shè)備有限公司)測定盆底肌電，包括前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值。②疼痛強(qiáng)度：比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末疼痛強(qiáng)度。采用帶有0～10分的疼痛刻度尺，評(píng)估病人主觀疼痛，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。應(yīng)用單指指腹以由淺入深的方式對盆底肌肉與筋膜進(jìn)行依次觸診，觀察有無盆底肌壓痛與觸發(fā)點(diǎn)等，采用視覺模擬量表(Visual Snalogue Scales，VAS)評(píng)估盆底肌筋膜壓痛，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越低代表盆底肌筋膜壓痛程度越輕。③肌纖維肌力：比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末肌纖維肌力。采用RX-C4-IV型盆底康復(fù)治療儀(湖北仁旭醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)測定盆底肌Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力，若盆底?、耦?、Ⅱ類肌纖維肌力在Ⅲ級(jí)以下即為肌纖維受損。

2 結(jié)果

表1 兩組病人盆底肌電評(píng)估指標(biāo)比較 單位：μV

表2 兩組病人疼痛強(qiáng)度比較 單位：分

表3 兩組病人肌纖維肌力比較

3 討論

3.1 MPPS及康復(fù)干預(yù)對病人的影響 MPPS是慢性盆腔痛的一種潛在病因，其常見臨床表現(xiàn)為盆腔、陰道、外陰、直腸或膀胱疼痛，或者疼痛牽涉至更遠(yuǎn)的部位如大腿、臀部、髖部或下腹部[6-7]。MPPS發(fā)病較為隱匿，病程較長，往往超過6個(gè)月，病人臨床疼痛感并不劇烈，主要呈現(xiàn)為隱痛或墜痛，可在長時(shí)間行走或勞累時(shí)誘發(fā)，由于癥狀不重，有些病人病程甚至長達(dá)幾年，肌筋膜受損嚴(yán)重[8-9]。目前臨床上對于產(chǎn)后盆底功能障礙病人多采用常規(guī)盆底護(hù)理干預(yù)，可降低臟器脫垂的發(fā)生，但盆底肌肌纖維整體狀況的改善效果不顯著[10]。研究指出，Glazer盆底表面肌電評(píng)估可對產(chǎn)婦盆底康復(fù)具有有效指導(dǎo)，對產(chǎn)后女性壓力性尿失禁的發(fā)生有一定的預(yù)測作用[11]。

3.2 Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)對病人盆底肌電評(píng)估指標(biāo)的影響 常規(guī)盆底康復(fù)通過盆底肌規(guī)律性收縮及放松、電刺激等鍛煉，可促使盆底肌肉的過度活躍狀態(tài)得到糾正，促進(jìn)盆底血液循環(huán)，但傳統(tǒng)康復(fù)式訓(xùn)練缺乏對病人整體盆底肌情況的掌握，在鍛煉上較為盲目，缺乏精準(zhǔn)性，致使盆底肌電評(píng)估指標(biāo)的調(diào)節(jié)程度不高[12-13]。Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)主要應(yīng)用表面肌電技術(shù)，在對機(jī)體無創(chuàng)的前提下使得盆底肌功能狀況與損傷肌纖維類型可便捷、準(zhǔn)確獲取，便于為病人后續(xù)康復(fù)治療獲得可靠參考；通過生物反饋，促使盆底肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化為視聽覺信息，便于對病人自主盆底肌肉鍛煉進(jìn)行精準(zhǔn)指導(dǎo)，確保康復(fù)訓(xùn)練得以高效進(jìn)行，提高盆底肌肉康復(fù)效果；聯(lián)合電刺激、盆底肌收縮及放松等訓(xùn)練可提高盆底肌肉的血液循環(huán)，對盆底肌肉的過度活動(dòng)與不協(xié)調(diào)收縮進(jìn)行糾正，進(jìn)而調(diào)節(jié)盆底肌電評(píng)估指標(biāo)[14-15]。研究顯示兩組病人干預(yù)3月末前靜息值、后靜息值水平較干預(yù)前降低，康復(fù)組低于常規(guī)組；快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值水平較干預(yù)前升高，康復(fù)組高于常規(guī)組，表明Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)可改善產(chǎn)后MPPS病人盆底肌電評(píng)估指標(biāo)。

3.3 Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)對病人疼痛強(qiáng)度的影響 結(jié)果顯示兩組病人干預(yù)3個(gè)月末主觀疼痛、盆底肌筋膜壓痛評(píng)分較干預(yù)前降低，康復(fù)組低于常規(guī)組，表明Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)可調(diào)節(jié)產(chǎn)后MPPS病人疼痛強(qiáng)度。常規(guī)盆底康復(fù)通過電刺激，可激活腦內(nèi)內(nèi)源性嗎啡多肽能神經(jīng)元，利于內(nèi)源性嗎啡樣多肽的釋放，拮抗前列腺素合成，對機(jī)體疼痛具有一定緩解[16]。Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)可對病人的盆底肌電變化狀態(tài)進(jìn)行定量測定，使醫(yī)務(wù)人員對其盆底肌不同肌肉的收縮情況得到較直觀的了解，從而便于其對病人康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行更為精準(zhǔn)的指導(dǎo)，并借助生物反饋，其安全無創(chuàng)，病人易于接受，病人臨床配合度高，有力提升盆底肌肉興奮性，可喚醒因受損引起的功能暫停的肌肉本體感受器，使肌肉產(chǎn)生被動(dòng)性收縮，促使盆底肌肉得到有效鍛煉，并聯(lián)合電刺激、陰道啞鈴等訓(xùn)練，促使交感神經(jīng)興奮，對疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，從而改善疼痛強(qiáng)度[17]。

3.4 Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)對病人肌纖維肌力的影響 臨床上常應(yīng)用的常規(guī)盆底康復(fù)，主要是通過盆底肌收縮及放松、電刺激等訓(xùn)練，可抑制盆底肌肉的過度活動(dòng)，但因?qū)Σ∪伺璧准∏闆r缺乏直觀了解，一味地進(jìn)行盆底肌鍛煉，可能并未真正地對盆底肌力進(jìn)行實(shí)際性調(diào)節(jié)，致使肌纖維肌力的改善效果不明顯[18-19]。而Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)可對肌肉收縮強(qiáng)度進(jìn)行檢測，直觀地反映收縮與放松狀態(tài)下的盆底肌電情況，利于對康復(fù)干預(yù)措施的合理調(diào)整，配合生物反饋，利于盆底肌活躍性的調(diào)節(jié)，增加其協(xié)調(diào)性及敏感性，促使盆底肌收縮功能提高；聯(lián)合電刺激加速神經(jīng)傳導(dǎo)及肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，便于盆底肌力的恢復(fù)，調(diào)節(jié)肌纖維肌力[20-21]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人干預(yù)3個(gè)月末Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力水平較干預(yù)前升高，康復(fù)組高于常規(guī)組；康復(fù)組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力受損發(fā)生率低于常規(guī)組，表明Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)可改善產(chǎn)后MPPS病人肌纖維肌力。

綜上所述，Glazer盆底表面肌電指導(dǎo)的盆底康復(fù)可改善產(chǎn)后MPPS病人疼痛強(qiáng)度，調(diào)節(jié)肌纖維肌力，調(diào)控盆底肌電評(píng)估指標(biāo)，療效優(yōu)于常規(guī)組。本研究雖選取產(chǎn)后MPPS病人為研究對象，使研究更為嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果更為可靠，但存在一定不足，選取的研究樣本量較少，可能致使結(jié)果存在片面性，應(yīng)進(jìn)一步深化方案結(jié)構(gòu)，深入探究。