彭 霞，張 悅，朱金玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的肺疾病，流行病學數據顯示，我國40歲以上人群中COPD患病率達到了13.6%，死亡率達到了2.5%，致殘率高達12.5%～25%，對病人健康生活影響極大[1-3]。無創(chuàng)正壓通氣可在COPD病人呼、吸氣末給予壓力支持，進而輔助呼吸肌做功，有助于改善病人呼吸癥狀，緩解呼吸肌疲勞，是緩解居家COPD病人呼吸困難的重要方法[4-6]。COPD病人呼吸困難等癥狀呈進行性加重，病情易反復發(fā)作，加之部分病人出院后難以堅持康復訓練，且疾病認知、自我管理能力水平低，對延續(xù)性護理需求較大[7-9]。當前文獻對COPD病人延續(xù)性護理的研究多集中于延續(xù)性護理需求、途徑等方面，尚未形成完善的護理方案，且缺乏對無創(chuàng)正壓通氣治療病人需求的考慮，難以為護理提供依據。本研究基于德爾菲法構建居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理方案，探究其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年4月—2021年8月收治的居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人100例，納入標準：符合COPD臨床診斷標準；經院內治療病人病情穩(wěn)定；購買家用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；無創(chuàng)正壓通氣禁忌證；能正常認知、溝通；具備基礎自護能力；對本研究內容知情，且自愿加入。排除標準：存在肺間質損害癥狀；合并有惡性腫瘤或臟器功能異常；合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病；伴有嚴重的自發(fā)性氣胸；有精神疾病史；因病情加重或死亡退出研究。按隨機數字表法分為兩組，對照組中男32例，女18例；年齡(58.43±2.15)歲；病程(3.14±1.02)年；COPDⅠ級23例，Ⅱ級27例；干預前自我管理能力測定量表(ESCA)評分(118.32±8.38)分；干預前圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分(82.34±5.48)分。觀察組中男30例，女20例；年齡(59.02±7.40)歲；病程(3.20±0.98)年；COPDⅠ級21例，Ⅱ級29例；干預前ESCA評分(119.03±7.80)分；干預前SGRQ評分(83.02±4.98)分。兩組病人性別、年齡、病程、COPD分級、干預前ESCA評分、干預前SGRQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)延續(xù)護理，出院前3 d，面向病人開展常規(guī)教育，指導出院后服藥、用氧及呼吸訓練等，并在教育結束后進行考核，確保病人完全掌握了健康教育內容；出院后定期隨訪，詢問病人居家呼吸癥狀、收集相關測評量表、指導健康飲食與呼吸訓練，了解病人問題并給予解答，隨訪方式有電話或微信隨訪、家庭隨訪，電話或微信隨訪每周1次，出院后3個月內每月1次家庭隨訪。觀察組在對照組基礎上應用居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理方案，具體如下。

1.2.1 居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理方案的構建

1.2.1.1 文獻檢索循證支持 ①文獻檢索策略。中文檢索數據庫：中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國指南網、中國知網、萬方數據庫、衛(wèi)生健康委網站；英文檢索數據庫：美國指南網、PubMed、Medline、Web of Science等。中文檢索關鍵詞：居家無創(chuàng)正壓通氣/無創(chuàng)正壓通氣/家用呼吸機、COPD/穩(wěn)定期COPD、延續(xù)性護理/延續(xù)康復護理/居家護理；英文檢索關鍵詞：home noninvasive positive pressure ventilation/noninvasive positive pressure ventilation/home ventilator, COPD/Stable COPD,continuous nursing/continued rehabilitation nursing/home nursing。②文獻篩選標準。納入標準：以居家COPD病人為研究對象；以延續(xù)性護理為研究主題；文獻發(fā)表時間為2018年1月至今；文獻語言為中英文；發(fā)表于省級及以上級別期刊。排除標準：內容相似或重復文獻；新聞報告、會議類或科技報告類論文；無明確結論或證據文獻；不支持全文閱讀或下載的文獻。③證據指標提取。研究人員通過對文獻標題、摘要、全文的閱讀，提取COPD病人延續(xù)康復護理指標，共得到一級指標4個，二級指標16個，三級指標62個。

1.2.1.2 德爾菲法函詢準備 ①篩選函詢專家。納入標準：工作年限超過10年；呼吸內科護理、老年護理、社區(qū)護理及護理管理相關領域工作；中級職稱及以上；有豐富的延續(xù)性護理經驗；有函詢經歷；對研究內容感興趣，自愿參與函詢。②形成首輪函詢問卷。在文獻檢索、小組討論基礎上編制首輪函詢問卷，分為4部分。卷首語：有感謝語、研究目的、研究內容介紹、問卷填寫要求、問卷回收時間。問卷正文：為指標重要性評價，指標評價采用Likert 5級評分法，包括非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，對應分值1分、2分、3分、4分、5分，如專家判定指標存在描述、表達問題，則在指標“修訂意見欄”中補充修訂意見。專家基礎情況：調查項目有年齡、文化水平、職級、工作年限、職務、函詢經歷。專家熟悉程度與判斷依據調查：專家熟悉程度包括非常不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉、非常熟悉5級；內容判斷依據有4個維度，分別為理論分析、直觀感受、實踐經驗、參考文獻，每維度對應大、中、小3級[10-12]。

1.2.1.3 開展德爾菲法函詢 ①函詢方式。以電子郵件為專家函詢方式。②函詢周期。每輪函詢周期為1周。③函詢開展。研究人員向函詢專家電子郵箱發(fā)送電子版函詢問卷，1周后通過電話或微信方式聯(lián)系詢問專家問卷填寫進展，提醒專家按時返回問卷至指定郵箱。首輪函詢結束后，研究人員統(tǒng)計函詢問卷中指標重要性評分、計算變異系數，剔除“重要性評分<3.5分，變異系數>0.25”的指標，梳理函詢專家意見，據此進一步修訂、完善指標，進而得到第2輪函詢問卷，重復以上步驟，如專家意見趨于一致，則結束函詢。

1.2.2 居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理方案的應用 根據德爾菲法構建的延續(xù)性康復護理方案指標設計居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理，包括出院前建立健康檔案、延續(xù)康復護理需求評估、制訂延續(xù)康復護理計劃，根據指標“實施周期”“實施頻次”開展出院后健康宣教、用藥指導、功能鍛煉、癥狀管理、家庭氧療指導、心理疏導、營養(yǎng)支持，并于每個月月末采用相關量表評估病人肺功能、生活質量、護理滿意度。

1.3 評價指標 ①自我管理能力。應用3個月后，借助ESCA評價居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人自護能力，該量表分為4個維度，有自我概念、自我責任感、健康知識水平、自護技能，維度條目分別為10個、14個、9個、10個，條目評價有完全不像、有點不像、沒感覺、有點像、非常像，分值為0～4分，維度評分分為40分、56分、36分、40分，評分高低與自我管理能力高低一致[13-14]。②康復生活質量。應用3個月后，借助SGRQ評價居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人生活質量，該量表分為3個分問卷，有疾病影響、呼吸癥狀、活動受限，共有50個問題，分值范圍0～100分，評分越高則病人生活受影響越大，生活質量越差[15-17]。

2 結果

2.1 延續(xù)康復護理方案構建結果

2.1.1 函詢專家情況 ①專家基礎情況。研究共選擇函詢專家15人，年齡(35.48±2.17)歲；工作年限(12.03±2.18)年；本科11人，本科以上4人；職級：中級12人，中級以上3人；職務：臨床護理10人，護理管理5人；函詢經歷：1次10人，≥2次5人。②專家積極系數。根據問卷回收率評估函詢專家積極系數，研究共進行了2輪函詢，第1輪發(fā)放問卷16份，回收有效問卷15份，回收率為93.75%，第2輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，回收率為100.00%。③專家權威程度。專家權威程度反映了函詢專家在某一方向的權威力度，專家權威系數(Cr)對評價可靠性有顯著影響，專家權威程度受內容熟悉程度(Cs)、判斷依據(Ca)因素影響，Cr=(Ca+Cs)/2[18-19]，第1輪Ca、Cs分別為0.878，0.902，計算得到Cr為0.890，第2輪Ca、Cs分別為0.880，0.904，計算得到Cr為0.892。

2.1.2 函詢協(xié)調程度 函詢協(xié)調程度反映了函詢專家對指標是否有分歧，評價指標有變異系數(CV)、肯德爾和諧系數(W)。①CV：研究篩選得到指標的CV為0.063～0.154，均小于0.25。②肯德爾和諧系數：第1輪函詢肯德爾系數為0.428(χ2=84.439，P=0.001)、第2輪函詢肯德爾和系數為0.431(χ2=95.284，P=0.001)，經檢驗有顯著性(P<0.05)。

2.1.3 延續(xù)康復護理方案形成結果 本研究共進行了2輪專家函詢，最終得到延續(xù)性護理，一級指標4個，二級指標15個，三級指標39個，指標內容及重要性評價，見表1。

表1 延續(xù)性康復護理方案指標及其重要性評分

2.2 延續(xù)康復護理方案應用結果

2.2.1 兩組病人自我管理能力比較 觀察組病人自我管理能力測定量表(ESCA)4個維度評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人自我管理能力比較 單位：分

2.2.2 兩組病人康復生活質量比較 觀察組病人圣喬治呼吸問卷(SGRQ)3個分問卷評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人康復生活質量比較 單位：分

3 討論

3.1 德爾菲法構建的延續(xù)康復護理方案有較強的科學性、可靠性 遴選研究所涉領域有權威性、積極性的專家為函詢對象，從函詢專家工作年限、學歷、職稱結構進行分析，可知函詢專家具有代表性與權威性。研究共開展了2輪函詢，對應函詢問卷回收率分別為93.75%、100.00%，而一般認為問卷回收率超過70%代表應對率良好，由此可知，本研究中函詢專家具有較高的積極性。兩輪函詢專家權威度分別為0.890，0.892，一般認為Cr大于0.80則具有較高權威性，提示本研究中函詢專家評價、意見均立足于實踐經驗、理論基礎，函詢結果可靠性強[20]。兩輪函詢協(xié)調程度肯德爾和諧系數分別為0.428，0.431，且第2輪協(xié)調系數大于第1輪，提示專家對指標認可度趨于一致，函詢結果可取。綜上所述，研究構建的延續(xù)性護理方案科學性、可靠性較強。

3.2 延續(xù)康復護理方案可改善COPD病人自護能力與生活質量 研究在居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人中應用德爾菲法構建的延續(xù)康復護理方案，結果顯示，觀察組病人ESCA 4個維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組病人SGRQ 3個分問卷評分均低于對照組(P<0.05)。出院后，COPD病人脫離了醫(yī)務人員的有效監(jiān)管，疾病管理力度下降，對自護能力提出了較高要求。延續(xù)性護理的重點是指導、教育病人提升自護能力、疾病管理能力，充分發(fā)揮病人的主觀能動性，以促進病情恢復；本研究經德爾菲法構建的延續(xù)康復護理方案通過手冊、微信電話、上門隨訪多途徑宣教、指導，細化延續(xù)性護理干預項目及要求，“指導-監(jiān)督-反饋”聯(lián)合模式下促進病人掌握相關知識及自護技巧，進而提升病人自護能力。無創(chuàng)正壓通氣是居家COPD病人自我管理的重點及難點，研究構建的延續(xù)康復護理方案將其作為重點，強化家庭氧療知識宣教、細化家庭氧療指導，明確了氧療規(guī)范、相關并發(fā)癥預防，并通過打卡監(jiān)督病人執(zhí)行氧療操作，能確保居家COPD病人無創(chuàng)通氣治療的正常開展，有效緩解呼吸癥狀，有助于改善病人生活質量[21]。通過病人主述、量表評價明確居家COPD病人癥狀表現，并從用藥、營養(yǎng)、肺功能鍛煉、氧療等角度入手實施干預，可實現對病情的有效管控，緩解呼吸困難，以提高生活質量。

3.3 研究局限性或潛在偏倚 ①循證依據不足。盡管有關居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理的文獻較多，但關于德爾菲法構建居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理方案的研究少，本研究可參考文獻少，導致循證依據不足。②函詢專家選取范圍受限。研究所選函詢專家均來自本院，難以代表全國范圍內COPD護理領域專家意見，所得結果的代表性難以得到充分保證，導致結果可能出現偏倚。后續(xù)研究應進一步擴大函詢專家選取范圍，從不同領域、不同層次的醫(yī)院選取函詢專家，進一步完善居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理指標。③檢驗樣本選取范圍受限?？紤]研究時間、人力及經費等多方面因素，研究選擇本院病人為研究對象以檢驗護理方案的臨床應用效果，樣本選取范圍與樣本量均偏小，易造成應用結果偏倚，后續(xù)研究應擴大檢驗樣本選取范圍，明確護理方案應用效果，持續(xù)完善方案。

綜上所述，德爾菲法構建居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復護理方案科學性與可靠性強，其在居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人中的應用，能提升其自我管理能力，有助于改善生活質量。