陳永偉，魏艷斌，杜歡歡

尿毒癥即慢性腎功能不全為多種因素引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性、慢性損傷性病變，病人以基本功能喪失、腎臟萎縮、酸堿及電解質(zhì)失衡等代謝產(chǎn)物潴留表現(xiàn)和多系統(tǒng)損害等為主要表現(xiàn)，最終可致死亡[1-2]。維持性血液透析(MHD)是臨床常用替代治療手段，可有效清除病人機(jī)體內(nèi)相關(guān)毒素水平，緩解臨床癥狀，提升存活率，但長(zhǎng)期的MHD病人體能儲(chǔ)備和活力都明顯下降并且逐漸降低[3]。MHD病人60%～97%伴有疲勞感，生活水平顯著下降，故重視MHD病人相關(guān)干預(yù)對(duì)改善預(yù)后和治療效果意義重大[4]。有氧運(yùn)動(dòng)指有充足氧氣的條件下進(jìn)行的體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)機(jī)體紅細(xì)胞攜氧能力和心肺功能有一定改善作用，應(yīng)用于行MHD的尿毒癥病人對(duì)其排出代謝廢物也有一定正向作用，然而該類病人機(jī)體整體狀態(tài)、功能均顯著下降，運(yùn)動(dòng)過(guò)程可引起其心率的顯著上升，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)同時(shí)的心率控制十分必要[5-6]。故本研究試對(duì)尿毒癥行MHD治療的病人在常規(guī)基礎(chǔ)上聯(lián)合基于安全心率控制的有氧運(yùn)動(dòng)，并觀察其效果和對(duì)病人運(yùn)動(dòng)耐力、心肺功能和疲乏感的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年11月本院收治的尿毒癥維持性血液透析病人108例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足尿毒癥相關(guān)診斷[7]，于我科接受MHD，透析頻率≥每周2次，且透析時(shí)間>3個(gè)月；簽署知情同意書，倫理委員會(huì)許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死、心力衰竭以及認(rèn)知障礙者；合并骨骼肌、神經(jīng)肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重障礙者；相關(guān)干預(yù)、治療禁忌證者；惡性腫瘤及不依從研究者等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)、研究組各54例。常規(guī)組：女28例，男26例；透析治療時(shí)間7～61(32.44±7.37)個(gè)月；年齡27～61(45.06±8.58)歲。研究組：女24例，男30例；透析治療時(shí)間9～58(32.51±7.14)個(gè)月；年齡29～62(45.36±8.49)歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組病人給予常規(guī)干預(yù)，透析過(guò)程中強(qiáng)化巡視保持環(huán)境舒適、安靜，密切觀察病人是否存在不適感；居家期間加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和健康教育，如：日常選取寬松內(nèi)衣，減少搔抓；保持良好、充足的睡眠和休息；飲食宜低脂、低鉀、低鈉，優(yōu)先選取優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，同時(shí)鼓勵(lì)其合理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。研究組在此基礎(chǔ)上行基于安全心率控制的有氧運(yùn)動(dòng)。①有氧運(yùn)動(dòng)方案：參考有氧運(yùn)動(dòng)定義，制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在50%～70%，并據(jù)此對(duì)其目標(biāo)心率進(jìn)行計(jì)算，目標(biāo)心率=靜息心率+運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度百分比×(運(yùn)動(dòng)最大心率-靜態(tài)心率)，靜態(tài)心率=靜息時(shí)病人所測(cè)得心率，最大運(yùn)動(dòng)心率=0.8×(220-目前年齡)，運(yùn)動(dòng)實(shí)施期間，將智能心率監(jiān)控運(yùn)動(dòng)手表佩戴于病人腕部，實(shí)時(shí)查看病人即時(shí)心率，并根據(jù)計(jì)算所得心率設(shè)置報(bào)警閾值，當(dāng)其心率>報(bào)警閾值，手表可進(jìn)行自動(dòng)報(bào)警。②有氧運(yùn)動(dòng)類型：詢問(wèn)病人喜好，依據(jù)其喜好保持運(yùn)動(dòng)期間心率在安全范圍內(nèi)，自主選擇功率自行車、快走、乒乓球、舞蹈、騎車、籃球、體能訓(xùn)練、慢跑以及籃球等運(yùn)動(dòng)。③有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)不少于150 min，運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)時(shí)間30～60 min，盡量保證運(yùn)動(dòng)期間無(wú)中斷，每?jī)纱芜\(yùn)動(dòng)間隔3 d以內(nèi)，共干預(yù)3個(gè)月。④有氧運(yùn)動(dòng)頻率：運(yùn)動(dòng)頻率每周3次，運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行5 min拉伸和熱身活動(dòng)，保證運(yùn)動(dòng)的安全性和協(xié)調(diào)性。⑤有氧運(yùn)動(dòng)終止：病人運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)耳鳴、冷汗、嘔吐、氣短胸悶、肌肉痙攣和胸痛等癥狀時(shí)；經(jīng)手表監(jiān)測(cè)病人心率降低幅度>20/min時(shí)；期間出現(xiàn)背部、關(guān)節(jié)等部位疼痛時(shí)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度費(fèi)力時(shí)，滿足其一應(yīng)立即停止。⑤隨訪：于病人入組時(shí)詳細(xì)解說(shuō)計(jì)算運(yùn)動(dòng)心率的方法、有氧運(yùn)動(dòng)的作用和目的、運(yùn)動(dòng)閾值設(shè)置方式、終止指證以及運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間等事宜，使病人充分認(rèn)識(shí)基于安全心率控制的有氧運(yùn)動(dòng)，待其理解后發(fā)放記錄表，囑其以周為記錄單位，對(duì)自己運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，每月末回收，并及時(shí)分析給出建議。

1.3 觀察指標(biāo) ①血液透析情況：分別在干預(yù)前、3個(gè)月末檢測(cè)病人尿素氮(BUN)，并計(jì)算其尿素清除指數(shù)(KT/V)及尿素下降率(URR)。②運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能：于干預(yù)前、3個(gè)月末分別對(duì)病人6 min步行距離(6MWT)、30 s負(fù)重屈肘次數(shù)進(jìn)行測(cè)定，其中，6MWT測(cè)試通過(guò)在30 m走廊中設(shè)置起始和折返點(diǎn)，封閉后指導(dǎo)其行走，6 min內(nèi)行走的總距離即為6MWT；30 s負(fù)重屈肘次數(shù)則令病人取坐位，選取優(yōu)勢(shì)手進(jìn)行啞鈴持舉，女性重量5磅，男性重量8磅，進(jìn)行屈肘，每次間隔3 min，連續(xù)測(cè)量3次，30 s內(nèi)屈肘次數(shù)，取均值。心肺功能：由專業(yè)醫(yī)生測(cè)量并比較兩組第1秒用力呼氣容積(FEV1)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心肺功能指標(biāo)。③疲乏感：疲乏狀況參照Piper疲乏修訂量表(PFS-R)，包含認(rèn)知、感知、情感和行為4項(xiàng)，含2道開放型問(wèn)題和22個(gè)條目，每條目評(píng)分0～10分，每項(xiàng)得分為其均值，總分是22條目得分均值，其中，輕度疲乏0～3分，中度疲乏4～6分，重度疲乏>6分，量表重測(cè)信度0.98，總維度Cronbacha系數(shù)0.91[8]。分別于病人干預(yù)前、3個(gè)月末最近一次透析后評(píng)估。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、3個(gè)月末血液透析情況比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前、3個(gè)月末運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前、3個(gè)月末疲乏感比較 單位：分

3 討論

MHD為尿毒癥等慢性腎病病人終末階段治療的常用手段，可通過(guò)簡(jiǎn)單彌散過(guò)程將病人體內(nèi)毒素清除體外，快速改善病人癥狀[9]，但對(duì)大、中分子的毒素清除作用有限，不斷累積下可出現(xiàn)皮膚瘙癢、貧血、肺感染及骨、礦物質(zhì)等代謝紊亂等并發(fā)癥[10]。加上透析期間病人休息不足且睡眠較差，極易產(chǎn)生疲乏感，對(duì)其生活、工作等有著嚴(yán)重影響，故臨床常需配合合理、有效的干預(yù)達(dá)到改善預(yù)后效果[11]。有學(xué)者指出：臨床對(duì)行MHD病人的常規(guī)干預(yù)措施僅為對(duì)癥干預(yù)[12]，對(duì)疲乏感、睡眠以及肢體活動(dòng)改進(jìn)效果有限，而一定的體力活動(dòng)對(duì)其生活質(zhì)量和活動(dòng)能力有一定正向促進(jìn)作用，運(yùn)動(dòng)分有氧和無(wú)氧兩種，其中，有氧運(yùn)動(dòng)可調(diào)動(dòng)機(jī)體血液循環(huán)和肌肉相關(guān)因子且有較高安全性，故較為適用于行MHD治療的尿毒癥病人[13]。

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)動(dòng)肌肉活動(dòng)和相關(guān)因子分泌、表達(dá)具有較好促進(jìn)效果，還可減少骨骼肌、心肌細(xì)胞的凋亡，提升肌肉細(xì)胞中線粒體水平，改善肌肉強(qiáng)度和力量，預(yù)防肌肉萎縮，改善身體機(jī)能和活動(dòng)能力[14]。但由于MHD尿毒癥病人身體機(jī)能、活力等顯著降低，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)需嚴(yán)格把控強(qiáng)度，以提升干預(yù)安全性[15]。心率控制為一種依據(jù)病人靜息心率、最大心率和年齡等指標(biāo)，對(duì)運(yùn)動(dòng)期間適宜心率進(jìn)行計(jì)算，其中，低于50%運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則為低運(yùn)動(dòng)量，50%～70%劃分為中等強(qiáng)度，75%以上是高強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)置在50%～70%可保證有氧運(yùn)動(dòng)有效性，且病人疲勞感不會(huì)明顯加重，配合心率閾值設(shè)置、報(bào)警保證有氧運(yùn)動(dòng)的安全性，使干預(yù)方案更適用于尿毒癥MHD病人[16]。本研究中研究組3個(gè)月末KT/V、URR高于常規(guī)組，BUN低于常規(guī)組，6MWT、30 s負(fù)重屈肘、FEV1和LVEF高于常規(guī)組，LVEDD低于常規(guī)組，認(rèn)知、感知、情感、行為及疲乏總分較常規(guī)組低(P<0.05)，提示基于安全心率控制的有氧運(yùn)動(dòng)可有效提升尿毒癥MHD病人運(yùn)動(dòng)耐力、心肺功能、透析效果，還可改善其疲乏感。分析原因：連續(xù)、合理的有氧運(yùn)動(dòng)可以增加病人血中NO含量，提升腺苷依賴性的相關(guān)舒張血管敏感度，弱化血管受到乙酰膽堿能介導(dǎo)的收縮作用，使病人肌肉、呼吸系統(tǒng)供氧功能以及心肺功能得到進(jìn)一步改善[17-18]。有氧運(yùn)動(dòng)還能夠調(diào)節(jié)病人磷清除、氧化應(yīng)激以及微炎癥狀態(tài)，改善透析引起的疲乏感，身體機(jī)能也有所提升，加上病人經(jīng)鍛煉后機(jī)體血液循環(huán)得到改善、提升，新陳代謝能力和速率有效提升，肌酐以及尿素等分子的體內(nèi)代謝進(jìn)程進(jìn)一步加強(qiáng)[19]，透析充分性有效提高，還可使長(zhǎng)期MHD引起的神經(jīng)失衡也得到平衡，副交感、交感神經(jīng)的異常興奮過(guò)程得以糾正，從而使病人睡眠以及透析疲乏感得以有效改善[20-21]。

綜上所述，尿毒癥MHD病人在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上行基于安全心率控制的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效提升透析充分性，還可提升其運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能，改善透析引起的疲勞感。本研究所選取病人均為MHD 3個(gè)月以上尿毒癥病人，對(duì)于疾病發(fā)展較輕，透析時(shí)長(zhǎng)較短的病人接受基于安全心率控制的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)是否有更好效果，以及不同程度病人運(yùn)動(dòng)最佳適宜強(qiáng)度尚未詳細(xì)量化，后期將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步細(xì)化、全面研究，以期為該類干預(yù)方案的臨床標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施提供依據(jù)。