胡智聰，常曉丹，賈小杰

急性白血病分為急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病[1]。目前臨床上白血病常用的治療方法為化療，常經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripher-ally inserted central catheters,PICC)輸注化療藥物[2]。緩解誘導(dǎo)期患兒常出院居家療養(yǎng)，在此期間由于無醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒常不知如何對靜脈置管進(jìn)行護(hù)理，且由于受疾病的影響，患兒常出現(xiàn)一些負(fù)面情緒，這些都將會嚴(yán)重影響疾病進(jìn)程[3]。針對此現(xiàn)象，臨床上在患兒出院后會定期電話隨訪患兒情況，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，視頻電話應(yīng)運(yùn)而生，視頻電話較常規(guī)的打電話更能生動地看到患兒的精神狀況與PICC狀況，基于此，本研究將探討對緩解誘導(dǎo)期白血病深靜脈置管患兒實(shí)施基于視頻咨詢的延續(xù)管理服務(wù)的效果及其對焦慮情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年9月我科收治的89例緩解誘導(dǎo)期白血病患兒作為研究對象，采用抓鬮法分組，對照組44例，男24例，女20例；年齡3～12(7.49±2.01)歲；置管時間9～13(11.02±1.01)d。觀察組45例，男24例，女21例；年齡2～12(7.32±2.02)歲；置管時間8～14(11.11±1.45)d。兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。以上患兒均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；日常照顧患兒的是其父母；處于緩解誘導(dǎo)期，符合深靜脈置管指證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒全身感染者；父母或患兒有精神障礙者；不會使用微信者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)延續(xù)管理服務(wù)，在患兒置管前后醫(yī)護(hù)人員對患兒及家長進(jìn)行口頭宣教置管方面的知識及注意事項(xiàng)。在患兒出院前對患兒及家長進(jìn)行一對一宣教，具體內(nèi)容為居家期間如何維護(hù)管路、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)。每周1次電話隨訪：隨訪內(nèi)容為密切關(guān)注患兒病情變化；了解患兒靜脈置管日常護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、導(dǎo)管日常評估；針對患兒及家長護(hù)理過程中的不足及時糾正，耐心講解患兒及家長所遇到的問題；與患兒互動，給予患兒正面積極的引導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 建立質(zhì)量控制小組，設(shè)組長1人、督導(dǎo)員1人、組員7人；其中組長由護(hù)士長擔(dān)任，督導(dǎo)員由護(hù)理骨干擔(dān)任，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、療區(qū)管理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量分別由1名護(hù)士擔(dān)任、護(hù)理書寫質(zhì)量，藥品、器械管理質(zhì)量分別由2名護(hù)士擔(dān)任。并共同建立基于視頻咨詢的延續(xù)管理服務(wù)公眾號，公眾號分為三大模塊由責(zé)任護(hù)士對患兒家屬指導(dǎo)操作：①導(dǎo)管維護(hù)視頻模塊包含并發(fā)癥如何處理、換貼膜、沖管等視頻教學(xué)，每次30 min，每天1次；②宣教知識模塊包括靜脈置管介紹、靜脈置管護(hù)理指導(dǎo)與并發(fā)癥的處理，每次30 min，每天1次；③查詢模塊可通過輸入關(guān)鍵詞來搜索相關(guān)內(nèi)容。確保每位患兒都關(guān)注此公眾號。在患兒出院前由責(zé)任護(hù)士加患兒家長微信并組建微信群，每周定期進(jìn)行1次視頻電話隨訪，隨訪內(nèi)容同對照組；每周在微信群里分享一些積極樂觀能夠帶動大家參與進(jìn)來的視頻互動游戲，營造良好的活動互助氛圍，每周30 min；每周進(jìn)行1次關(guān)于靜脈置管的小測試，對于答對問題者給予獎勵。每月進(jìn)行1次關(guān)于白血病防治與護(hù)理的視頻講座。兩組均延續(xù)管理3個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①患兒焦慮情緒：于干預(yù)前后使用兒童焦慮量表(SCAS-C)對患兒進(jìn)行焦慮狀態(tài)評價，包括驚恐障礙、軀體傷害恐懼、分離焦慮、強(qiáng)迫癥、社交恐懼、廣泛性焦慮6個方面，每個方面19分，總分114分，分?jǐn)?shù)越高焦慮程度越重；該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。②患兒自護(hù)能力：于干預(yù)前后選用自我護(hù)理效能與自我護(hù)理能力量表來評價患兒的自護(hù)能力。自我護(hù)理效能評價采用美國斯坦福大學(xué)研制的自我效能量表，總分為10分，分值越低說明自我效能越差；其Cronbach′s α系數(shù)為0.91～0.94。自我護(hù)理能力評價采用自我護(hù)理能力測量量表(ESCA)，包含健康知識水平、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能4個維度，共43項(xiàng)條目，每條目0～4分，總分為172分，分值越高越好；該量表信效度Cronbach′s α為0.86～0.92。③記錄緩解誘導(dǎo)期患兒并發(fā)癥(靜脈炎、血流感染、穿刺部位血腫、血栓形成)與不良護(hù)理事件(導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管堵塞)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒兒童焦慮量表SCAS-C比較 干預(yù)前對比兩組患兒恐慌障礙、強(qiáng)迫沖動障礙、社交恐懼、軀體傷害恐懼、分離焦慮、廣泛性焦慮和焦慮癥狀總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組恐慌障礙、強(qiáng)迫沖動障礙、社交恐懼、軀體傷害恐懼、分離焦慮、廣泛性焦慮和焦慮癥狀總分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后兒童焦慮量表得分比較 單位：分

2.2 兩組患兒自護(hù)能力比較 干預(yù)前兩組患兒自護(hù)能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組患兒自護(hù)能力均提高，觀察組患兒自護(hù)能力提高水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后自我護(hù)理效能及自我護(hù)理能力評分比較 單位：分

2.3 兩組患兒并發(fā)癥與不良護(hù)理事件發(fā)生率比較 干預(yù)過程中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與不良護(hù)理事件發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表3 兩組患兒干預(yù)期間并發(fā)癥與不良護(hù)理事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

白血病患兒由于長期住院治療常導(dǎo)致社會脫離現(xiàn)象，多數(shù)患兒有不同程度的社交恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。SCAS-C是目前應(yīng)用較廣泛的焦慮測評工具，能較好地反映有焦慮傾向患兒的主觀感受。本文研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組SCAS-C得分低于對照組(P<0.05)。常規(guī)延續(xù)管理服務(wù)通過出院前的心理指導(dǎo)以及每周1次電話隨訪與患兒互動，通過語言的激勵可在一定程度上緩解患兒焦慮情緒，但是焦慮情緒只通過每周一次的電話隨訪改善效果欠佳，因?yàn)殡娫掚S訪時間固定，當(dāng)患兒感到焦慮時不能及時地給予護(hù)士反饋[6-7]。而基于視頻咨詢的延續(xù)管理服務(wù)可通過微信及時與護(hù)士溝通，且通過每周視頻通話與患兒及家長互動，給予患兒及家長正向引導(dǎo)，增加患兒的信心。在微信群里的視頻互動游戲可以使患兒之間很好地互動起來，幫助患兒融入兒童間的正常交際活動[8-10]。

自我護(hù)理效能是一種患兒對自身能力的主觀感受[11]。自我護(hù)理能力是患兒及家長在健康知識認(rèn)知的基礎(chǔ)上，行為管理與自我照顧的能力[12]。由于有些白血病患兒年齡較小，家長在其出院后延續(xù)管理過程中發(fā)揮著重要作用，白血病兒童及家長獲取延續(xù)管理知識的途徑單一，對疾病的認(rèn)知程度不夠，致使其自護(hù)能力處于低水平[13]，會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥與不良護(hù)理事件。臨床上常用評估自我護(hù)理效能及自我護(hù)理能力分值來判斷患兒自護(hù)能力。本文研究結(jié)果顯示：干預(yù)后自我護(hù)理效能與自我護(hù)理能力觀察組得分高于對照組(P<0.05)；不良護(hù)理事件發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)。常規(guī)延續(xù)管理服務(wù)通過置管前后的口頭宣教來提高病人對PICC的認(rèn)知，通過出院時對病人一對一指導(dǎo)以及電話隨訪可提高患兒與家屬對PICC的認(rèn)知以及PICC的護(hù)理，從而使病人的自護(hù)能力提升，但是對于一些理解能力差、記憶力差的患兒家長在居家延續(xù)管理過程中自護(hù)能力較低，從而導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)，引起不良護(hù)理事件的發(fā)生[14-16]。而基于視頻咨詢的延續(xù)管理服務(wù)通過其微信公眾號里的導(dǎo)管維護(hù)視頻模塊與宣教知識模塊可供患兒及家長反復(fù)觀看與查閱，有助于患兒及家長加強(qiáng)記憶與反復(fù)學(xué)習(xí)，從而使患兒與家長自護(hù)能力提升、并發(fā)癥及不良護(hù)理事件發(fā)生率降低，使延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量得到保障，避免了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的弊端[17-19]。此外，家長交流經(jīng)驗(yàn)以及微信回答問題小游戲互動可起到互相學(xué)習(xí)，同伴之間在線教育的作用，可增強(qiáng)自我護(hù)理效能，與郎維雅等[20]研究結(jié)果相一致。而本文通過建立視頻咨詢公眾號并分為三大模塊，將病人病情自動傳輸至醫(yī)院端，可使醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人實(shí)際情況提供遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，有助于提高病人病情管理技能和服藥依從性，充分避免了病人不必要的到院隨訪，為病人提供高質(zhì)量、便利的隨訪服務(wù)。

綜上所述，給予緩解誘導(dǎo)期白血病患兒基于視頻咨詢的延續(xù)管理服務(wù)，可改善其焦慮情緒，提高其自護(hù)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率與不良護(hù)理事件發(fā)生率。本文通過視頻咨詢的延續(xù)管理服務(wù)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在線查看患兒健康情況并及時提供健康指導(dǎo)，患兒的生理參數(shù)遠(yuǎn)程視頻和監(jiān)測為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病情提供了直觀途徑，防止錯過患兒病情變化的重要過程，經(jīng)建立質(zhì)控小組定期評估置管護(hù)理質(zhì)量、完善質(zhì)量控制措施優(yōu)化流程，給病人進(jìn)行常規(guī)健康教育及講解有關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人積極配合治療；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格消毒穿刺部位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可有效幫助患兒家屬熟練掌握預(yù)防感染以及圍管道期護(hù)理知識、并發(fā)癥處理措施，可顯著提高居家護(hù)理質(zhì)量[21-22]。而本研究不足之處在于適用于有無線網(wǎng)、會使用微信功能的患兒及家屬，然而有一部分患兒及家屬由于某些原因，家里沒有無線網(wǎng)以及不會使用微信。在今后的研究中，需錄制試用于各種手機(jī)，可離線觀看的護(hù)理視頻，使這一類患兒也能夠觀看學(xué)習(xí)。