徐 靜，劉仁紅，楊麗亞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的以不完全氣流受限的呼吸性疾病[1]，當(dāng)病人由于肺部感染等導(dǎo)致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀出現(xiàn)短期疾病加重則進(jìn)展為急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)[2-3]，AECOPD進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，可造成重要器官快速的功能衰竭，因此針對(duì)該疾病階段的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理在改善病人預(yù)后等方面具有重要意義[4-5]。以往研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系是對(duì)醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員、藥物等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行的管理活動(dòng)，20世紀(jì)80年代被歐美管理者率先引入醫(yī)院管理工作中，是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，但在國(guó)內(nèi)尚處于探討階段[6-7]。針對(duì)AECOPD病人進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理是臨床實(shí)踐所需，因此本研究分析AECOPD病人實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2019年2月—2021年8月在本院治療的AECOPD病人作為研究對(duì)象，樣本量根據(jù)第4版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中樣本量計(jì)算公式n=2(e2/z2+2/N)(為總體標(biāo)準(zhǔn)差；e為期望調(diào)查結(jié)果的精度；N為總體數(shù))，并結(jié)合本院實(shí)際情況確定，最終納入122例病人，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組各61例。對(duì)照組，男40例，女21例；年齡56～88(75.32±5.47)歲；病程2～17(6.16±1.81)年。觀察組，男36例，女25例；年齡61～92(75.88±6.62)歲；病程3～15(6.28±1.77)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[8]中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人及家屬均自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、肢體障礙和精神障礙；②病人合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、呼吸衰竭及肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾病；③病人不配合本項(xiàng)研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要對(duì)科室設(shè)備和藥品的常規(guī)維護(hù)、管理；對(duì)病房環(huán)境的維護(hù)和管理；遵醫(yī)囑給病人進(jìn)行輸液、用藥、呼吸機(jī)相關(guān)專業(yè)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征等。

1.3.2 觀察組 觀察組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系。①組建護(hù)理小組、提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，共7人。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主治醫(yī)師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師2人組成。所有組員均經(jīng)過AECOPD疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學(xué)培訓(xùn)方法，增加培訓(xùn)趣味性，提高護(hù)理人員參與度，并強(qiáng)化其防范、管控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，使其在護(hù)理工作中重視并切實(shí)落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，所有組員均需通過理論知識(shí)與護(hù)理操作相關(guān)考核方可上崗。②風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估。每周召開1次風(fēng)險(xiǎn)管理分析會(huì)議，加強(qiáng)組員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，小組成員展開頭腦風(fēng)暴，集中討論、歸納護(hù)理過程中常見的風(fēng)險(xiǎn)事件，積極識(shí)別并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生的因素，例如環(huán)境因素、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、負(fù)性情緒、疾病知曉度較低、藥物副作用等，小組成員利用書刊、數(shù)據(jù)庫(kù)等系統(tǒng)收集AECOPD風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)相關(guān)的中英文參考文獻(xiàn)，在全面了解相關(guān)資料后總結(jié)并整理文獻(xiàn)，并制定風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理干預(yù)具體措施(加強(qiáng)環(huán)境舒適度護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、加強(qiáng)心理干預(yù)、加強(qiáng)呼吸鍛煉)。③風(fēng)險(xiǎn)控制與防范。加強(qiáng)環(huán)境舒適度護(hù)理：維持氣道氣體溫度在37 ℃、相對(duì)濕度為100%，保證安靜整潔的住院環(huán)境，每日定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，每天至少進(jìn)行2次病人肢體按摩，總用時(shí)不少于15 min。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：護(hù)理人員在病人入院24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)定內(nèi)容包括：人體測(cè)量數(shù)據(jù)、家族史、患病時(shí)、是否有過營(yíng)養(yǎng)不良史、藥物治療史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等，評(píng)估結(jié)束后護(hù)理人員建立營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理檔案，包括病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素、營(yíng)養(yǎng)宣教、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法等，并在營(yíng)養(yǎng)師干預(yù)下與病人家屬共同制定病人營(yíng)養(yǎng)進(jìn)餐計(jì)劃和每周食譜，根據(jù)食物交換表將食材量化，采用食物交換份法將食材分類，制作成食物表發(fā)放給病人和家屬。針對(duì)可經(jīng)口進(jìn)食的病人給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，對(duì)于喂食病人應(yīng)在喂食之前抬高床頭，防止誤吸，無法經(jīng)口進(jìn)食病人做好腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。加強(qiáng)心理干預(yù)：加強(qiáng)對(duì)病人健康宣教，通過一對(duì)一的方式、利用淺顯易懂的語(yǔ)言向病人科普AECOPD治療方法、護(hù)理目的、預(yù)后等，在日常護(hù)理中應(yīng)對(duì)病人心理狀況多加關(guān)注和干預(yù)，了解病人護(hù)理需求，鼓勵(lì)病人釋放自己內(nèi)心世界，在日常護(hù)理中疏導(dǎo)病人不良情緒，并利用呼吸法(護(hù)理人員指導(dǎo)病人呼吸時(shí)注意與呼吸有關(guān)的一切體驗(yàn)，比如胸、腹部起伏，呼吸間的停頓，空氣溫度差等。不必刻意呼吸或等待呼吸的到來，可以為呼吸貼上標(biāo)簽。每日同一時(shí)間、同一地點(diǎn)進(jìn)行5～10 min的訓(xùn)練)、冥想法(護(hù)理人員指導(dǎo)病人閉目調(diào)整呼吸節(jié)奏，保持深且慢的呼吸頻率讓自己享受吸入新鮮空氣的感覺，持續(xù)的呼吸中在心里想一個(gè)影像。若有雜念產(chǎn)生不要刻意去控制它，也不要勉強(qiáng)心靜，每天訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)在15～30 min)、情緒轉(zhuǎn)移法(鼓勵(lì)病人進(jìn)行自己喜歡的活動(dòng)，例如讀書、聽音樂、下棋等)等方法放松情緒。加強(qiáng)呼吸鍛煉：護(hù)理人員在常規(guī)指導(dǎo)病人縮唇呼吸和腹式呼吸的基礎(chǔ)上，可增加呼吸操提高病人肺部功能，呼吸操主要有伸展呼吸(兩臂伸直，向前、向上逐漸高舉過頭，同時(shí)深吸氣；然后兩臂合攏，身體前傾，同時(shí)深呼氣)、屏氣呼吸(吸氣，屏住呼吸3 s，同時(shí)向右轉(zhuǎn)頭，呼氣。吸氣，屏住呼吸3 s，同時(shí)向左轉(zhuǎn)頭，呼氣)、胸部叩擊(叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊胸壁)等。護(hù)理人員指導(dǎo)病人每天進(jìn)行1次或2次呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括縮唇呼吸+腹式呼吸，或任意選擇一項(xiàng)呼吸操，每次鍛煉時(shí)間10～16 min，以病人耐受為宜。

1.4 觀察指標(biāo) ①在護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]評(píng)估兩組病人呼吸狀況，SFRQ 量表評(píng)分內(nèi)容包括疾病影響、活動(dòng)能力及臨床癥狀3個(gè)方面，每一部分分值等于該部分陽(yáng)性選項(xiàng)得分與總預(yù)計(jì)值比值的100倍，分值范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越低表明呼吸癥狀越輕、生活質(zhì)量越高。②比較兩組病人護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)本科室自制的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表包括病房護(hù)理管理評(píng)分、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、健康宣教、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，制作為護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)估量表，由主管護(hù)師級(jí)別以上的護(hù)理人員進(jìn)行打分，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理安全質(zhì)量越高。③統(tǒng)計(jì)兩組病人護(hù)理意外事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理前后SGRQ評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人護(hù)理質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理意外事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)研究對(duì)象不僅僅關(guān)注疾病本身，更多的以病人作為一個(gè)整體進(jìn)行研究[10]，受多種因素影響，AECOPD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[11]，因此針對(duì)AECOPD的治療目的不僅在于緩解癥狀，還應(yīng)防止疾病惡化、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、提高生活質(zhì)量為主[12]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式主要包括常規(guī)的環(huán)境護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道護(hù)理等，對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較低，導(dǎo)致干預(yù)效果不太理想，因此針對(duì)AECOPD病人應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組病人SGRQ量表各方面評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，說明風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量、減輕病人呼吸癥狀。以往研究顯示，SGRQ評(píng)分與肺功能有著良好的相關(guān)性，不僅能評(píng)估AECOPD病人治療情況、呼吸癥狀，還能評(píng)測(cè)病人生活質(zhì)量[13]，因此本研究將其作為病人護(hù)理前后護(hù)理癥狀改善和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以往研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系能有效改善COPD病人對(duì)疾病的認(rèn)知，促進(jìn)病人肺康復(fù)，同時(shí)能改善病人生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果與其相同，分析其原因在于，本研究應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上組建專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并加強(qiáng)了環(huán)境護(hù)理，而病房環(huán)境是影響氣道濕化的最主要因素，當(dāng)氣道濕化溫度與機(jī)體溫度接近時(shí)能顯著降低呼吸道黏膜的刺激度，降低痰液的黏稠程度，減少吸痰等刺激性操作的進(jìn)行，有利于改善肺部功能，且本研究加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和心理干預(yù)，并完善了護(hù)理制度，對(duì)以往護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)分析和查漏補(bǔ)缺，均有利于改善病人生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，且觀察組護(hù)理意外事件包括管道堵塞、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、藥物外滲發(fā)生率明顯低于對(duì)照組病人，說明風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系能明顯提高AECOPD病人的護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，減少病人治療期間VAP的發(fā)生情況。本研究選取的對(duì)象為AECOPD病人，該類病人病情嚴(yán)重、病情變化迅速，因此病人發(fā)生并發(fā)癥、不良事件的可能性較大，以往研究將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用在COPD病人中，結(jié)果顯示風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系能有效提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員的綜合素質(zhì)[16-17]。本研究結(jié)果與其相同，原因在于本研究加強(qiáng)了護(hù)理人員AECOPD疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開展在線課堂、角色扮演、案例分析等情景再現(xiàn)式教學(xué)培訓(xùn)方法，采用了多樣性的培訓(xùn)方法，提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)趣味性和主動(dòng)性，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。并且本研究重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理意識(shí)，在日常護(hù)理中能夠分辨護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并提前進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)。本研究應(yīng)用的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理加強(qiáng)定期檢查呼吸機(jī)螺紋管、吸痰器、濕熱交換器并記錄檢查時(shí)間。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上能明顯提高AECOPD病人的生活質(zhì)量，減少護(hù)理意外事件的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，但本研究樣本量較少，未針對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期干預(yù)，尚需增加樣本量，進(jìn)行多中心的流行病學(xué)調(diào)查研究。